浅议中医药治疗年龄相关性黄斑变性

年龄相关性黄斑变性（aged-related macular degeneration，AMD）为眼科难治性眼底病，是导致50岁以上人群低视力和致盲的首要病因。在我国随着人口老龄化，年龄相关性黄斑变性的发病率也逐年上升。据统计，我国75岁以上人群的发病率已高达15.15％。目前，美国超过175万人患此病，预计10年后将达到300万人。

面对年龄相关性黄斑变性（以下简称AMD）的高致盲率，病因又不明确，目前几乎没有特效的治疗手段，国内外很多眼科学者都在积极探索AMD的病因、病机和治疗方法。 临床上根据其眼底的形态，AMD分为萎缩型（又称干性或非渗出性）和渗出型（又称为“湿性”或“盘状”）。萎缩型主要为脉络膜毛细血管萎缩，玻璃膜增厚和视网膜色素上皮萎缩等引起的黄斑区萎缩变性。渗出型主要为玻璃膜被破坏，脉络膜血管侵入视网膜下构成的脉络膜新生血管（以下简称CNV），发生黄斑区视网膜色素上皮下或／神经上皮下浆液性或出血性的盘状脱离，最终成为机化瘢痕。有人观察萎缩型亦可转变为渗出型，最后导致中心视力丧失。尤其是CNV的位置大多靠近黄斑甚至位于黄斑中心凹，导致中心视力显著下降，故目前对CNV治疗仍很困难。据资料显示：渗出型患者占AMD总数的10％～20％，而80％～90％患者均伴有严重视力障碍。 AMD发病原因和发病机制至今尚不清楚，与很多因素有相关性，包括遗传、慢性光损害、营养不良、中毒、免疫异常等。

目前认为：视网膜色素上皮（RPE）-脉络膜低氧与脉络膜新生血管的形成密切相关。脉络膜血流不正常可引起RPE-脉络膜低氧。早期研究已证实AMD眼脉络膜血流下降，灌注不足，渗出型AMD眼更显著。脉络膜为眼中的血库，黄斑中心凹的血液供应来自脉络膜的毛细血管。随着年龄的增长，脉络膜血管的顺应性降低，血管内血流的阻力增加，脉络膜内血液的灌注量也相应降低，从而损害了视网膜色素上皮的代谢，导致色素上皮的变性和萎缩。脉络膜毛细血管压力增加还将导致视网膜色素上皮转运代谢废物减少，沉积于玻璃膜疣和基底层；压力的增加还可引起视网膜色素上皮脱离和脉络膜新生血管膜形成。何种因素最终导致AMD发生，仍需要进一步探索。 近年来，光动力疗法为本病的治疗带来了一些希望，接着又迎来了抗血管生成疗法的新时代，这两种疗法是目前西医治疗本病的主流方法，然而这两种疗法仍存在很多不足。前者价格昂贵，容易反复，视力是否能提高难以确定。对于很多低视力患者来说，如此昂贵的费用令人难以承受。

目前，抗血管内皮生长因子（抗-VEGF）药，包括ranibizumab（Lucentis）、bevacizumab（Avastin）和pegaptanib（Macugen）已经被用于治疗新生血管型AMD，即湿性AMD。该类药物虽对CNV有效，但难以控制CNV复发，需反复玻璃体腔给药时又存在局部并发症的危险性；特别是该类药物尚未获得国内卫生部门的准入批准，国内患者仍处于“望梅止渴”阶段。

中医学认为AMD归于“视瞻昏渺”范畴。特别是渗出型AMD，黄斑区新生血管膜出血引起视力下降属于“暴盲”，黄斑区渗出水肿引起视物变形归属“视直如曲”。AMD中医临床特征与精、气、血亏损有关；主要涉及肾、脾和肝脏；证候类型多表现为“痰瘀”、“血滞”、“气虚”。 渗出型AMD因新生血管膜的结构异常，导致黄斑区反复出血。《济生方失血论治》认为失血的病机因于热者多。《景岳全书血证》将引起出血的病机提纲挈领概括为“火盛”及“气伤”两方面。《血证论》提出止血、消瘀、宁血、补血的治疗方法。 黄斑区水肿多为水湿停留、瘀滞结聚所致。《诸病源候论》谓“经络痞涩，水气停滞”，则发为肿。《血证论》说：“瘀血化水，亦发为肿。”中医学认为，是由于水液运化、排泄过程中发生障碍而产生的水、湿、痰等病理产物，属痰饮范畴。其积于黄斑，多为有形之物，按痰饮治之。痰湿聚积造成视网膜色素上皮及上皮的脱离，而又导致视网膜缺血缺氧产生视网膜下新生血管。黄斑变性多与老龄化相关，对于萎缩性AMD，祖国医学早就认识到衰老与“肝肾”的关系密切。《证治准绳》认为“视瞻昏渺乃肝肾不足之病，由于阴虚血少，精液耗尽”，为从肝肾论治AMD提供了一定依据。“肝为血海”，“精血互生”揭示了通过补益肝肾从而达到调节血液流变学性质的机理。有报道，长期服用杞菊地黄口服液或明目地黄丸补益肝肾，治疗前后血液流变学参数有改变，为中医补益肝肾治疗AMD提供了依据。肾为先天之本，脾为后天之本，老年人精气不足与肾、脾关系密切。有人以补肾益精明目为治疗大法，其中肉苁蓉、补骨脂补阳，旱莲草、女贞子补阴，黄芪补气升阳，苍术可燥湿健脾，丹参、当归有活血之功。干性者加葛根、党参健脾。本方经动物实验证明：可以增强眼组织抗组织氧化酶活性，清除自由基，降低过氧化物质含量，延缓机体组织细胞老化，并能改善微循环。

中医治疗AMD占有一定优势，从古至今，中医按照辨证论治一直在治疗这类疾病。但是不足之处是仅以提高视力为疗效标准，缺少观察脉络膜 CNV病变的精密仪器，因此也就缺乏了对AMD发生、发展的足够认识，中医只是处于一个“盲治阶段”，个案报道多，系统总结少。近10余年吲哚青绿血管造影（ICGA）和光相干断层扫描（OCT）的先后问世，使眼科医生揭开了AMD的CNV形成的面纱，借助于这些仪器可以清晰地观察到CNV的范围和形态，使中医眼科丰富了眼底病的望诊内容，对于AMD的认识也大踏步地向前迈进了一步。

中医治疗本病的方法有汤药、成药、针灸疗法等多种形式，但究其理论源泉不外从虚论治、从实论治及虚实兼治。从古至今有关AMD中医治疗法则多种多样，不拘一格，主要思想是以辨证论治为基础。如果辨证得当，确有疗效。但这种思路不适于做大样本的观察，也不具备推广应用的条件。总结出一套既有中医理论指导又有中医眼科特色、既有疗效又可推广的中医方剂，对于提高医生治疗AMD的效率是十分必要的。