胆囊癌你了解多少

一、定义

临床诊断为胆囊良性疾病而行胆囊切除术，在术中或术后经病理检查确诊为胆囊癌，称为意外胆囊癌。有人认为，因任何原因行胆囊切除术，术中或术后偶然发现的胆囊癌均属意外胆囊癌。

二、发生率

国外文献报道，在外科治疗的胆囊癌中，意外胆囊癌约占27％-41％。上海市东方医院普外科2004年1月-2006年12月间收治的胆囊癌中，意外胆囊癌占49％。由于腹腔镜胆囊切除术在大多数医院已取代开腹胆囊切除术，成为胆囊切除术的标准术式，意外胆囊癌现主要由腹腔镜胆囊切除术而发现。在西方国家，意外胆囊癌占腹腔镜胆囊切除术的0.3-0.5％，在日本，此比例为0.8-0.9％。在我院，意外胆囊癌占全部胆囊切除术（包括腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术）的0.71％（23/3235）尽管各种检查方法日益进步，胆囊癌的早期诊断仍然困难，绝大多数早期胆囊癌（T1）难以在术前发现。也就是说，早期胆囊癌通常是意外胆囊癌。我院在上述时段中确诊早期（T1a,T1b）胆囊癌11例，10例系意外胆囊癌，其中8例因诊断胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术而发现。

三、高危人群

胆囊癌的病因迄今仍不清楚。但是，胆囊结石和胆囊息肉与胆囊癌的发生关系密切。60％以上胆囊癌患者合并有胆囊结石。我院收治的胆囊癌合并胆囊结石者为83％。与大多数恶性肿瘤一样，胆囊癌也有其高危人群。有高危因素者，须尽可能早行胆囊切除术。

术中或术后仔细病理检查，以发现可能存在的意外胆囊癌：

1、老年人患胆囊结石。有资料表明，70 岁以上的胆囊结石病患者中有8％～10％发生胆囊癌变。

2、女性。胆囊癌患者中女性明显多于男性（男女之比2.6～3：1）。

3、胆囊结石病史长

4、结石大于2cm

5、多发结石，特别是充满型结石

6、胆囊壁钙化、瓷化胆囊。有数据显示钙化胆囊的癌变率高达50％。

7、胆囊壁明显增厚

8、胆囊萎缩，无论有无结石

9、结石合并胆囊息肉样病变

10、胆囊息肉大于1厘米

四、治疗

迄今，外科手术切除依然是胆囊癌唯一有效的治疗办法，是胆囊癌患者争取获得长期生存的唯一希望。不同病理分期的意外胆囊癌，手术切除的范围有所不同。

研究表明，肿瘤的侵犯深度是影响意外胆囊癌预后的最主要因素。对于肿瘤浸润深度局限于胆囊粘膜层的早期胆囊癌（T1a），若胆囊完整切除，术中胆囊无破损、无胆汁外漏、切缘阴性，无论是腹腔镜胆囊切除或开腹胆囊切除，绝大多数的研究显示术后5年生存率近100％，因此，大多数学者认为单纯胆囊切除对于T1a胆囊癌已经足够。我院5例T1a胆囊癌患者均行单纯胆囊切除，4例术后无瘤生存已超过3年，1例于术后51个月发现原腹腔镜穿刺孔旁腹壁种植转移，行转移灶切除。

对于肿瘤浸润深达肌层的T1b意外胆囊癌，单纯胆囊切除是否足够、再手术以扩大切除范围是否必要，目前尚有争议。大多数研究表明，再手术扩大切除范围后与单纯胆囊切除后的5年生存率相比，两者没有明显差别。我院6例T1b患者中，2例分别于术后6个月、7个月死于肿瘤复发，4例术后生存期均已超过3年，其中1例于术后42个月确诊为肝十二指肠韧带内复发，肿瘤侵犯十二指肠球部及肝总管，行胃远端、十二指肠球部及部分降段切除、肝外胆管切除、肝门血管骨骼化清扫。现术后1个月，生存质量良好。国内外的多组研究中，T1b胆囊癌术后复发的报道也不鲜见。鉴于此，我们的观点是，对于属T1b的意外胆囊癌，尽管属于早期，仍应积极地开腹行胆囊癌根治术。

肿瘤侵犯至肌层外的结缔组织，但未侵犯浆膜层或肝脏，属T2胆囊癌。大多数学者认为，对于T2期胆囊癌患者，开腹行根治术是必要的，能明显改善的此期患者的总体预后。

肿瘤侵犯胆囊全层，或侵犯肝脏，或累及邻近的某一器官属T3胆囊癌。累犯两个以上器官则属T4胆囊癌。T3，T4胆囊癌极易合并淋巴结转移（N1,N2）或远处转移（M1）。对于已有远处转移的意外胆囊癌，除非是为了消除合并存在的胆道系统感染或其他并发症，外科手术对于肿瘤的治疗已无能为力，不能延长病人的生存。

对于尚无远处转移（M0）的T3，T4意外胆囊癌，传统的观点认为，此类胆囊癌预后极差，应以姑息性治疗为主。目前多数学者认为，对于局部进展、无远处转移的T3，T4胆囊癌，根治性切除可以延长患者的生存。但是，对根治性切除的界定、切除肝脏的多少、是否有必要切除肝外胆管等问题仍有争议。

国内外经典外科教科书对根治性胆囊切除术的定义通常是：

（1）完整切除胆囊。

（2）胆囊三角区和肝十二指肠韧带内骨骼化。

（3）楔形切除胆囊床深度达2cm的肝组织。

胆囊癌扩大根治术是指在根治术的基础上视肿瘤累及脏器不同行受累器官部分切除，或附加胰十二指肠切除术。不难看出，多数学者认为，胆囊癌能行根治性切除的，要尽量行标准的根治切除，包括肝十二指肠韧带的骨骼化清扫，甚至于联合肝外胆管的一并切除。换言之，肝十二指肠韧带的骨骼化清扫不一定切除肝外胆管。

问题在于：保留肝外胆管必须保证其最基本的血供，若将肝外胆管系统如血管一样彻底骨骼化，将导致肝外胆管缺血萎缩、硬化甚或坏死，而要保留胆管滋养血供，则必然要保留胆管外的部分脂肪结缔组织。因此，肝外胆管系统是无法真正“骨骼化”的。此外，我们曾研究肝十二指肠韧带清扫标本，发现，显微镜下可见肝门或肝十二指肠韧带内组织内灶性癌组织或小巢癌性腺体累犯神经周围，有的呈小灶累及肝门处的脂肪组织，或见细小淋巴管癌栓，或血管周围浸润和血管内癌栓。显然，惟有切除肝外胆管，才能彻底清除肝十二指肠韧带内的脂肪、结缔组织，以求清除其中可能已受累的淋巴管及神经组织，达到根治性切除的目的。日本有一组研究报道，30例镜下见肿瘤侵犯肝十二指肠韧带的胆囊癌病例中，25例在肝外胆管壁内见癌细胞。显然，保留肝外胆管可能导致胆管壁内肿瘤残留。

我们的观点是：

一、对于局部进展、无远处转移的T3,T4期胆囊癌积极施行根治术是有意义的。

二、“肝十二指肠韧带骨骼化”应该明确是指肝十二指肠韧带内血管骨骼化，即肝门血管骨骼化。只有肝门血管骨骼化才有可能达到根治性切除的目的。

因此，肝门血管骨骼化是T3,T4期胆囊癌行根治术取得较好疗效的重要基础，在胆囊癌外科治疗中具有重要意义，应成为胆囊癌手术治疗的常规步骤之一。三、胆囊癌根治术应该是：整块切除胆囊和至少包括IVb、V肝段的肝组织、肝外胆管（至左、右肝管汇合处）、肝十二指肠韧带内软组织包括局部淋巴结（肝十二指肠韧带淋巴结、肝固有动脉和胰后淋巴结），行肝动脉及其肝外分支、门静脉及其左右分支起始部的骨骼化，如果邻近器官如胃、结肠、十二指肠和胰腺受累也应一并切除。