类风湿性关节炎

类风湿性关节炎(RA)是一种全身性自身免疫性疾病，主要表现为对称性、慢性进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等。造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。本病发病率约0.32-0.36％，多见于中青年女性，发病高峰在20-45岁。

一、病因和发病机理

RA的病因及发病机制尚未明确，感染因素、遗传因素、T淋巴细胞及B淋巴细胞、滑膜细胞可能均参与了RA的发病。一般认为慢性感染或早期的感染启动免疫反应，通过分子模拟因素作用于自身抗原，并引起持续免疫反应。RA与遗传易感性有一定关联，发病有家族聚集倾向，HLA-DR4与RA的发生、严重程度及预后密切相关。

RA的发病可能为外源性感染因素(或致病多肽)作用于遗传易感个体，经抗原递呈细胞(如巨噬细胞等)吞噬加工，并与HLA-DR分子结合形成复合物，通过分子模拟机制被自身反应性T淋巴细胞识别，并将后者活化，活化的巨噬细胞、T淋巴细胞分泌产生的IL-1、IL-2、IL-6、IL-17、TNF-α等细胞因子，作用于滑膜细胞、软骨细胞产生金属蛋白酶等，导致关节组织降解，引起滑膜成纤维细胞和毛细血管内皮细胞的高度增殖，构成了RA特征性的血管翳，这种增殖重复出现，最终侵袭软骨，造成软骨和骨的破坏。

蛋白酶参与了软骨基质分子的降解，其中金属蛋白酶是软骨基质降解的主要酶类。滑膜组织增生除与滑膜细胞增殖密切相关外，滑膜细胞凋亡机制障碍可能是另一个重要机制。滑膜成纤维细胞的凋亡与p53，Fas、Bcl-2及细胞因子TGF-β1有关。另外，活化的T淋巴细胞促使B淋巴细胞分化为浆细胞并产生RF等免疫球蛋白，尤其IgG-RF在滑液内自身结合形成多聚体复合物，激活补体系统亦可引起和加重关节组织炎症。

二、临床表现

(一)发病特点：60-70％病人起病隐匿，在数周或数月内表现为疲劳、不适、纳差、体重减轻、周身肌肉酸痛，并可有低热。随后出现四周关节单发或对称性肿胀;20％以多关节炎急性起病，迅速出现多关节红、肿、热、痛及功能障碍，全身症状较重;15-20％发病介于上述两者之间，但全身症状较隐匿型明显。

(二)关节表现

1、晨僵：是RA的典型症状，即病人晨起后或在停止活动一段时间后，受累关节出现僵硬，活动受限。随关节活动增加，晨僵渐缓解。晨僵首先发生在近端手关节，僵硬不适，不能握拳，其后随着病情进展，可出现全身关节的僵直感，晨僵在30分钟以上，晨僵的时间长短与病变程度平行。

2、疼痛：是RA最突出的症状，常因天气变化，寒冷刺激，情绪波动而加重。RA初期可表现为指、腕、趾、踝等小关节游走性疼痛。如有关节肿胀，则疼痛相对固定，往往持续6周以上，多个关节相继受累。随着病变进展，肘、肩、膝、髋、颈椎均可相继出现疼痛，还可累及颞颌关节，出现张口及咀嚼时疼痛。

3、肿胀：关节梭形肿胀是RA的特征性改变，在四肢小关节显而易见，手关节肿胀多发生在近端指间关节，其次可出现在掌指关节及腕关节，而远端指间关节极少影响。

4、活动障碍：为RA常见的体征，早期可随疼痛肿胀症状改善而恢复正常。随着病情发展，关节周围肌肉萎缩，关节间隙变狭窄，关节骨性融合，最终使关节活动功能完全丧失，如指，腕关节屈伸受限，可使握力下降，不能扣纽扣，甚至不能持物;肩关节功能障碍上肢不能上举，导致梳头困难;膝关节功能障碍而不能蹲站，行走困难;颞颌关节功能障碍可影响张口及咀嚼。故RA中晚期患者可影响或丧失劳动能力，甚至生活不能自理。

5、关节畸形：是RA的晚期表现。RA的手部畸形最常见，表现为鹅颈畸形、扣眼畸形、鳍形手、尺侧偏。严重的关节畸形是影响劳动和生活能力的重要原因。

(三)关节外表现

1、皮下结节：约20％患者可见，多出现在关节隆突部位，如肘关节鹰嘴处，腕指伸侧，也可见滑囊和腱鞘部位。结节呈圆形和卵圆形，一般直径2-3mm。质地坚硬，无触痛，在皮下可以自由移动，也可与深层组织粘附。

2、继发性血管炎：发生率约25％，可累及大、中、小血管，小血管炎表现为皮疹、皮肤梗死、指端坏疽、腿部溃疡;心、肺、肾及眼部等血管皆可受累，分别表现为心包炎、肺泡炎或胸膜炎、肾炎甚至肾衰竭、巩膜炎或角膜溶解等。突发的单神经病变是血管炎较为特异的表现，但发生率低。

3、呼吸系统：可出现肺纤维化，发生率约11％，可有胸腔积液、肺内类风湿结节等。

4、心脏病变：以心包损害最为常见，RA伴有心包损害临床表现者约占10％，心瓣膜和心肌亦可受累。

5、血液系统：RA患者贫血较常见，活动期见血小板增多，嗜酸性粒细胞增多，三系减少者可发生于某些药物治疗后和Felty综合征中。

6、肾脏病变：肾损害以淀粉样变、血管炎和药物因素为主。可有肾小球肾炎、间质性肾炎、重者可出现肾功能衰竭。

7、其他：病情活动时可累及消化道，临床上出现消化不良、消化道溃疡、穿孔，肝脏受损时肝酶增高;RA尚可伴有继发性淀粉样变，可累及包括上述的所有器官如脾脏、各种腺体等。

三、辅助检查

(一)一般检查

血常规检验常见正细胞低色素性轻、中度贫血，血小板计数常偏高，血沉增快，C反应蛋白增高，这些常与疾病的活动性相平行。

(二)血清学检查

约70-80％类风湿因子(RF)阳性反应，血清IgG增高。抗核周因子(APF)、抗RA3、抗角质蛋白抗体(AKA)、抗Sa抗体，抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)、抗丝聚素抗体(AFA)、II型胶原抗体在RA患者中具有很高的特异性，对RA早期诊断具有重要意义，其中抗CCP抗体有较高的诊断特异性达到98％以上，敏感性达到30~40％左右。

(三)X线检查

对典型RA的诊断具有较高的价值，能够判断RA患者软骨、软骨下骨组织的破坏程度，以估计病情。检查首选双手腕关节，次选足小关节。

X线随着疾病进展表现不同，根据其表现分期如下：

1、Ⅰ期(早期)：

(1)X线检查无破坏性改变;

(2)可见骨质疏松。

2、Ⅱ期(中期)：

(1)骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏;

(2)见关节活动受限，但无关节畸形;

(3)邻近肌肉萎缩;

(4)有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎。

3、Ⅲ期(严重期)：

(1)骨质疏松加上软骨或骨质破坏;

(2)关节畸形，如关节脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直;

(3)广泛的肌萎缩;

(4)有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎。

4、Ⅳ期(末期)：

(1)纤维性或骨性强直;

(2)Ⅲ期标准内各条。

(四)CT检查：能了解骨质特别是骨皮质的完整性，对关节面的骨质破坏、骨质硬化、关节间隙狭窄等较X线更为理想。近年应用MRI能够精确描述软组织和关节的受损情况，对早期RA或可疑RA的病人具有很高的诊断价值，是判断临床炎症指标的最好的标准。

(五)其他

关节腔镜可观察早期RA的血管翳形成、滑膜增生等病理改变。膝关节B超可发现早期RA滑膜和关节周围软组织病变，有助于RA的早期诊断是未来的发展方向。

四、诊断

(一)诊断标准：1987年美国风湿病学会(ARA)类风湿关节炎分类标准。

1、晨僵：关节及其周围僵硬感至少持续1h(病程≥6周);

2、3个或3个以上区域的关节炎：医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周);

3、手关节炎：腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀(病程≥6周);

4、对称性关节炎：两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≥6周);

5、类风湿结节：医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节;

6、类风湿因子阳性：任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％;

7、放射学改变：在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变，必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。

以上7条满足4条或4条以上，并排除其他关节炎即可诊断RA。

五、鉴别诊断

(一)强直性脊柱炎(AS)：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以髋、膝髋关节为首发症状者，本病特点：

(1) 青年男性多见;

(2) 主要侵犯骶髂关节和脊柱，外周关节受累多以下肢非对称性为主，常有肌腱端炎、韧带的附着点炎;

(3)RF多阴性;(4)90％～95％的患者HLA-B27阳性;(5)X线有骶髂关节炎或脊柱的改变。

(二)骨性关节炎(OA)：该病为退行性骨关节炎，多发生于40岁以上，常累及膝关节和脊柱等负重关节，少数出现在手指远端指间关节。活动时关节痛加重，并有特异性的Heberden结节和Bonchard结节;可有关节疼痛、关节肿胀和积液、关节僵硬、上下楼梯及下蹲困难，重者有关节畸形。X线检查可见骨刺、骨赘等特异性放射学改变。

(三)系统性红斑狼疮(SLE)：多见于年轻女性，可有四肢多关节的肿痛，可累及全身多个脏器。无侵蚀性关节破坏。以面部蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、蛋白尿、血细胞减少、浆膜炎及中枢神经系统损害表现为主，ANA高滴度阳性、抗ds-DNA阳性。

(四)风湿热：发病前有咽痛症状，以游走性四肢膝、腕、踝等大关节肿痛为特征，可出现心率增快，心电图P-R间期延长;可出现环形红斑、皮下结节;抗“O”常增高。

(五)痛风性关节炎：多见于中老年男性，常呈反复发作，发病突然，多在夜间或凌晨因足趾的刀割样疼痛而惊醒，好发部位为单侧第一跖趾关节，可有关节的红、肿、热、痛。常单个发作，血尿酸升高，秋水仙碱治疗有特效。

(六)干燥综合征(SS)：以侵犯泪腺、唾液腺为主，可累及关节及全身多个系统，如呼吸、消化、泌尿、神经等，并有口干、眼干、龋齿、反复腮腺肿大，多有周身关节疼痛表现，但不会引起关节间隙狭窄及骨质的侵蚀样改变，血清抗SSA、SSB抗体阳性。

六、治疗

RA的治疗原则是控制病情，缓解症状，治疗并发症，阻遏病情进展，减少复发，预防畸形，尽可能恢复关节功能。