谈谈前列腺癌的一些有关问题

一、前列腺癌的发病率前列腺癌是一种男性老年病，极少在50岁以前发病。

各国人群前列腺癌发病率有很大的差异。1988~1992年以10万男性人口计，中国上海为2，美国黑人为137，相差达68.5被之多。北京1985~1987年为2.14，1991年为3.43，全世界发病率都有明显增长。老龄人群扩大，血清PSA，活检，超声检查提高了诊断技术，发现了更多、更早的前列腺癌。前列腺癌在发达国家高于发展中国家，在美国前列腺癌发病率占第一位，死亡率仅次于肺癌，欧洲前列腺癌发病率仅次于肺癌。我国发病率远低于西方国家，但近年来有明显上升的趋势，记得1993~1994年上海市区曾做过前列腺癌的流行病学调查，发现每年的前列腺癌新发病人在100例左右，现在的发病率比那时要超出约2倍左右。

前列腺癌的发病率除了人群临床发病率之外，尚应包括潜伏癌和偶发癌。前者系临床无症状而于尸检或其他原因检查前列腺时发现者，后者为良性前列腺增生症患者在手术时偶然发现。

自然病史尸检发现的潜伏期前列腺癌：40―50岁占10％，65岁25％，75岁40％。这些癌发展至临床前列腺癌需经过11―12年，其中50~75％不发展为临床癌。我国潜伏期癌发病率与之相近，但患者发展为临床癌可能需要更长的时间。

二、前列腺癌的病因分析：

1、食物和营养中国人或日本人移民美国旧金山前列腺癌的发病率比本国人高3―7倍，日本人移民洛杉矶也比其本土居民高4―9倍。这虽然和许多环境因素有关，但是重要的是营养，尤其是脂肪摄入。许多报告认为过多脂肪摄入是前列腺癌的关键所在，红色肉是脂肪的主要来源。（如猪肉、牛肉、羊肉等）

①东西方食物结构的差异西方纤维少，脂肪多。东方纤维多，脂肪少。现在认为总热量中脂肪所占比例30％为过高，不高于20％比较合理，10％是个健康水平。

②大豆蛋白太平洋沿岸许多国家前列腺癌发病率低，食物中大豆较多含有植物雌激素，其结构和雌激素类固醇相似，典型的西方食物中无豆制品，估计〈1mg/日。有人比较芬兰人典型西方食物和日本人典型日本食物时，发现日本人在尿中和血中异黄酮类分别高30倍和7―110倍。

③绿茶可能降低癌的发病率，中国人和日本人常饮绿茶，前列腺癌发病率低，茶叶中黄酮醇称为儿茶酸，在动物实验中可以抑制种植在裸鼠身上的人前列腺癌使之缩小。

④维生素维生素A可来自肝、鸡蛋和牛奶，也可来自水果和蔬菜。身体内将类胡萝卜素变为VitA，类胡萝卜素有几百种，约50种可变为VitA。研究较多的是β胡萝卜素和蕃茄红素。有报道47000健康男性，随访7年, 812例前列腺癌饮食分析，仅蕃茄红素与降低前列腺癌有关，食物中蕃茄、蕃茄酱、比萨饼中蕃茄红素高。但也有否定的，β胡萝卜素和前列腺癌发病的关系结果不一。

⑤硒有人1996年研究给硒以后对非黑色素皮肤癌的影响，意外发现给硒的人前列腺癌发病率低，33000人趾甲含硒量可代表几个月中硒水平，随访7年, 发现晚期前列腺癌与硒水平呈负相关，但有人反对。

⑥维生素芬兰29000吸烟男性分成4组，β胡萝卜素组肺癌升高18％，而VitE组前列腺癌下降32％，动物实验也证明VitE可抑制前列腺癌发生。

2、性活动前列腺是雄激素依赖的，受到血清睾酮的控制，90~95％的睾酮由睾丸产生，睾酮在前列腺内变为双氢睾酮，对前列腺的生长发育极为重要。前列腺癌病人的性活动高于对照组。

3、身体质量指数（BMI）身体质量指数＝体重（Kg）/ 身高（M）美国癌症学会发现超重的男性发生前列腺癌的机会比理想体重10％以内的危险性增加30％。意大利发现前列腺癌高BMI组，危险性可升至2.2~4.4。（BMI正常值在20~25）。

4、职业和经济收入有统计农民发生前列腺癌的机会多，原因不明，但有人认为与杀虫药的应用有关。加拿大1148例死于前列腺癌（220万人群中），前列腺癌死亡与养鸽、牲畜、杀虫药、燃料有关。

5、肝硬变肝硬变时雌激素代谢减少，乙烯雌酚升高。因乙烯雌酚可以治疗前列腺癌，所以肝硬变时可以降低前列腺癌患者的危险性，但目前尚未得到证实。

6、遗传因素前列腺癌遗传因素重要。全球黑人发病率高，有家族史的发病率也高，兄弟比其他人发生前列腺癌的机会高3倍，尤其是早年发病。（60岁以前）7、前列腺癌与前列腺增生的关系两者应是无相关的独立疾病。只不过两者均为男性老年性疾病，均发生在同一腺体――前列腺，而又均与男性激素有关而言。

三、前列腺癌的临床分期：

根据国际抗癌联合会（UICC）制定的TNM分类体系，加上使用经直肠B超，PSA或直肠指检结果予以分类，临床上较为实用。

四、前列腺癌的临床诊断：

在所有器官的恶性肿瘤中，前列腺癌的自然病史是最独特的，它变化多端，因人而异，难以预料，不像其它器官的恶性肿瘤那样的险恶结果告终。大多数患者肿瘤可以潜伏很长时间，甚至终身不被发现。据美国统计，人群中50岁以上男性尸解前列腺癌的发生率占30％，而前列腺癌临床发病率只有1.05％，年死亡率仅0.31％。用直肠指检，血PSA测定和经直肠B超检查作为筛选诊断，大约有5％可检出前列腺癌。前列腺癌确诊必须有前列腺活检证实。

1、临床症状：

早期前列腺癌无症状，当肿瘤增大至阻塞尿路时出现与前列腺增生相似的膀胱颈梗阻症状，有逐渐加重的尿流缓慢，尿频，尿急，排尿不尽，排尿困难甚至尿失禁等。血尿并不常见，晚期出现腰痛，腿痛（神经受压），贫血（广泛骨转移），下肢浮肿（淋巴、静脉回流受阻），骨痛，病理性骨折，截瘫（骨转移），排便困难（直肠受压），少尿，无尿，尿毒症症状（双侧输尿管受压）。

一些患者以转移症状而就诊，而无前列腺原发症状。

2、直肠指诊：

这是首要的诊断步骤，检查时要查前列腺大小，外形，有无不规则结节，肿块的大小，硬度，扩展范围及精囊情况。早期前列腺癌常无症状，大多数在常规体检时触及前列腺结节才被发现，原发性移行带的肿瘤则于增大至一定程度时才能触及。肿瘤常硬如木石，但差异很大，浸润广泛，发生间变的病灶可能较软。与前列腺增生伴发的前列腺癌直肠指诊有时不易分清。

3、实验室检查：

血清前列腺特异抗原（PSA）是最重要的前列腺癌标记物，前列腺酸性磷酸酶敏感性较差，碱性磷酸酶增高应注意是否有广泛骨转移。晚期前列腺癌压迫双侧输尿管可至血肌酐，尿素氮增高及二氧化碳结合力下降。

肿瘤标记物：

①前列腺酸性磷酸酶（PAP）以放免法为好，但其敏感性特异性不理想。PAP作为肿瘤标记物并不理想，目前已用PSA取代了PAP检测。

②前列腺特异抗原（PSA）它是一种由前列腺上皮产生的酶，是一种糖蛋白。PSA是一种比PAP更敏感的标记物。但对前列腺癌的筛选诊断来说，其特异性仍不高。PSA对前列腺组织有特异性，但对前列腺癌并无特异性。

血清PSA水平相当稳定，浓度与昼夜时间变化无显著相关性。经尿道前列腺电切、根治性前列腺切除、放射性治疗或激素治疗可使PSA降低。PSA可作为治疗失败或复发的指标。需要注意的是血清PSA值在直肠指检后可增高一倍，膀胱镜检查后可增高4倍，穿刺活检或经尿道前列腺电切后可增至53-57倍。PSA值于直肠指检后一周，活检后最少6周才降至基础值，前列腺增生至急性尿潴留使PSA值会增高。急、慢性前列腺炎使PSA升高。

PSA的值4ng/ml一般是正常的，在4-10ng/ml之间就认为是偏高。这就要警惕是不是有前列腺癌的可能，大约这些病人中有20％左右是前列腺癌的患者，如PSA值10ng/ml,一般情况下更要注意前列腺癌存在的可能，约为50％是前列腺癌患者。

良性前列腺增生症和前列腺癌均为男性老年病，又有类似的临床症状。PSA值也容易混淆，因此对老年男性血PSA升高的患者应认真对待，以免误诊。

为此，临床上又出现测定游离PSA，了解游离PSA与总PSA之比值，如比值15％是前列腺癌的可能性较大，反之如15％是良性前列腺增生症的可能性较大。这对血PSA值在4-10ng/ml者有鉴别意义。再结合肛检如有结节，活检证实则前列腺癌确诊。另外血PSA测定还可以作为前列腺癌治疗后的随访指标。

老年患者也一定有口服保列治治疗良性前列腺增生症的经验。但需注意，口服保列治3个月以上可使血PSA检测值降低，大约下降一半左右。口服保列治患者测定血PSA值后必须乘2才是它的真实值。临床上必须警惕！

4、经直肠B超检查经直肠B超检查是较准确的检查方法，可以发现体积4ml以上的癌结节，肿瘤常为低回声，单发或多发。少数等回声的癌在B超检查时不被发现。超声检查可准确了解肿瘤的三维图象，并可测量肿瘤的体积。

5、前列腺活检经直肠系统活检：二侧叶的中部旁矢状平面扇形方向作三个穿刺点，共六块组织。经直肠B超引导穿刺活检，准确率高。

6、其它：CT和MRI对A、B期前列腺癌的诊断无价值。C、D期则可显示肿瘤有无扩张至包膜外及精囊，有无压迫输尿管引起肾积水。

X线检查：IVP可发现晚期前列腺癌迁延膀胱，压迫输尿管引起肾输尿管积水，以及双肾功能情况。当发生骨转移时，可使X线平片上显示成骨性骨质破坏，可发生病理性骨折。骨扫描可比X线平片更早发现前列腺癌的骨转移。

五、前列腺癌病人的筛选检查：

从50岁以上的人群常规体格检查中作前列腺癌的筛选检查，主要是靠直肠指诊（DRE）、PSA检测、经直肠B超（TRUS）和穿刺活检几种方法，可参考以下方案：①若DRE正常，PSA≤4ng/ml，继续观察；②DRE正常，PSA4.1-10ng/ml，做TRUS，此类患者查出前列腺癌只占5.5％，没有必要做常规穿刺活检；若PSA10 ng/ml，不论DRE有无异常，立即做TRUS和系统活检。③DRE或TRUS可疑或阳性，PSA4.1-10ng/ml，做系统活检。

六、前列腺癌的治疗：

1、早期局限性前列腺癌的治疗（T1或T2期治疗）前列腺癌一般发展缓慢，局限性的肿瘤很少在10年内引起死亡，故对待早期前列腺癌采取任何治疗一直存在争论，观察等待、前列腺癌根治性切除或放射治疗都可以取得较好的效果。对患者在作出最终治疗方案时应根据患者的年龄、全身情况、临床分期及病理级别等综合考虑。肿瘤是否需要治疗、肿瘤是否能够治疗，患者的年龄是决定治疗方案的一个重要因素。

前列腺癌根治术的目的是要根治肿瘤，理论上是治疗早期前列腺癌的最好方法，15年生存率可达86-93％，术中如发现包膜穿破，精囊受累，则痊愈的机会减少，有盆腔淋巴结者则应放弃根治性手术。根治性手术仅适用于年轻、全身情况比较好的病人，预测寿命少于10年者则不宜采用。

放射治疗一般认为可采取类似根据性前列腺切除的结果，但不能绝对地消灭治疗区域内的所有癌细胞。

对早期局限性前列腺癌的治疗推荐方法如下：Tia期患者若预测寿命10年，观察等待，可不作处理，若预测寿命大于10年者，则可采用前列腺癌根治术、放射治疗或观察等待。

T1b、T1c、T2a、T2b、T2c寿命小于10年者放射治疗或内分泌治疗，预测寿命大于10年者根治性手术、放射性治疗、内分泌治疗。

2、前列腺癌的内分泌治疗

①LHRH，临床上常用的为抑那通它主要作用于垂体-睾丸轴，作用与睾丸切除类似。它可以使垂体前叶中的LHRH受体下降调节，表面受体减少。垂体接受LHRH的刺激下降，致使垂体分泌LH减少，最终可使睾酮下降至去势水平。外科及药物去势均不能有效的将前列腺内的双氢睾酮降至最低水平。所以1982年开始应用抗雄激素与睾丸切除或抑那通并用治疗晚期前列腺癌。抑那通为3.75mg,qM(皮下注射)。

②抗雄激素药物：Flutamide（缓退瘤）及国产的氟他胺它能阻止双氢睾酮与受体结合，副作用较小，但要注意它的肝损害一面。缓退瘤治疗不能解决雄激素非依赖性癌，而且价格较贵。国产的为氟他胺，250mg tid(每日三次)口服。长期应用缓退瘤前列腺症状重现，PSA升高，撤除缓退瘤后症状迅速好转，PSA下降称之为缓退瘤撤除综合症。所以用缓退瘤患者在情况恶化时该综合症的发生率为44-75％，此时应首先考虑停用此药，或改用Casodex（另一种抗雄激素）仍有效，它比缓退瘤作用强4倍，副作用少，半衰期长，每日一次口服即可（50mg），间断性雄激素阻抑治疗可以推迟前列腺癌向非依赖型进展，用6个月，停药至PSA上升20ng/ml再用。

联合治疗中加用氨基导眠能可增强疗效，它能阻断细胞色素P450系统，抑制肾上腺糖盐皮质激素和性激素的合成。

酮康唑能抑制体内雄激素的合成，作用迅速，但副作用较多。有的用于前列腺癌的出血。酮康唑400mg Q8h（每片为200mg），24小时内全部患者的血睾酮水平降至去势水平。主要副作用是肝功能的损害问题。

伴有骨及软组织转移疼痛严重的患者可行放射治疗，一般效果较好，80％的患者疼痛减轻。多发性骨转移的患者半身放疗可很快的减轻症状。

Estracyt（磷酸雌二醇氮芥）。适合应用治疗内分泌治疗失败的患者，30-50％的患者有反应，PSA下降50％以上是现今最有效的治疗方案。（140mg/片）还有就是可以应用化疗，免疫治疗也是今后的治疗方向。

七、什么是雄激素非依赖性细胞？

1、睾丸切除后，只减少了前列腺内60％的雄激素，40％来自肾上腺的激素未被清除，癌细胞在低浓度雄激素环境下，逐渐适应这种环境变为雄激素不敏感，因此有人提出晚期前列腺癌患者，若无明显临床症状，宜延缓内分泌治疗以推迟癌细胞变为雄激素非依赖性细胞。

2、前列腺癌原来就存在对雄激素不敏感的克隆细胞。

3、腺基底细胞含有大量的抗凋亡基因。

4、雄激素受体发生突变。突变发生在受体的DNA结合区，多为点突变，突变后受体对雄激素不敏感，故使抗雄激素治疗失去效应。

5、受体表达消失。所以有关前列腺癌的生物特性，还缺乏深入的了解，雄激素非依赖性癌无疑是治疗前列腺癌的关键所在。

八、前列腺癌治疗后恶化的标准：

1、前列腺或软组织内新病灶。PR病例病灶比治疗前增长50％以上，NC病例病灶在治疗前增长125％以上。

2、骨转移。骨扫描或X线发现新病灶。

3、PSA 。CR病例PSA上升一倍以上，PR病例增加超过治疗前的50％以上，NC病例则增加超过治疗前的125％以上。

4、出现新的临床症状如消瘦，体能下降，疼痛等。

九、前列腺癌治疗后恶化者的治疗原则：

1、停用抗雄激素药，Flutamide50％，Casodex29％可能在停药后PSA下降。

2、现阶段尚无特殊药物。

3、细胞毒药物，多药组合优于单药，可和激素类药物结合，如磷酸雌二醇氮芥。

4、放射治疗。骨转移止痛，盆腔内转移症状，骨髓压迫：可先进行类固醇、手术减压、术后放射治疗。

十、前列腺癌的预防问题：

1、食物总热量内脂肪低于20％。

2、每日豆制品20-40克。

3、硒每日200ug（海产品、谷物的皮、水果（西瓜、番茄）、内脏（肾脏及肝脏））。

4、VitE 400-800IU。

5、多喝绿茶。