冠心病治疗方法的合理选择

目前治疗冠心病心肌缺血的方法主要有药物治疗、介入治疗(PCI)和外科搭桥手术(CABG)三种。冠心病的治疗除了抗心肌缺血外，还应包括控制动脉粥样硬化的危险因素、防治缺血所导致的心脏机械功能障碍和严重心电活动紊乱以及保持全身和冠状循环局部的良好血液流变学状态等。冠心病的这三种治疗方法都是针对心肌缺血的治疗而言，而其它方面的治疗主要依靠药物治疗。

一、冠心病的治疗方法

1、药物治疗：是冠心病治疗的重要手段，也是最基本的方法，即使选择介入治疗或手术治疗的患者，也需同时接受药物治疗以控制冠心病的危险因素、改善预后和治疗不完全血运重建后的残余缺血。药物治疗主要包括抗缺血治疗、抗血栓治疗、延缓冠状动脉血管病变进展或逆转病变治疗、改善心功能和防治其它缺血相关并发症治疗等。

2、介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是指在影象系统的支持下，借助相关器械和材料，应用导管介入技术，消除或减轻自体冠状动脉或桥血管的狭窄或堵塞，重建心脏血运，改善心肌供血的一组经皮介入治疗技术，包括PTCA、冠状动脉内支架植入、冠脉斑块旋切、斑块旋磨、血栓切除、冠状动脉激光成形等，目前PCI主要涉及PTCA和冠状动脉内支架植入，其它介入技术很少应用。

冠脉介入治疗技术的应用被称之为现代医学的一场革命，自20世纪70年代诞生以来，介入材料不断改进，操作技术日益成熟，抗血小板和抗血栓治疗不断完善，使介入治疗的适应症不断拓宽，手术风险和并发症逐渐减少，操作成功率和安全性不断提高，并因其创伤小、疗效确切可靠成为了冠心病治疗的最重要的手段之一。

药物涂层支架的诞生和他汀类调脂药物的应用，使阻碍介入技术发展的巨大障碍―支架内再狭窄的发生率大大降低，为冠心病的血运重建治疗展示了令人鼓舞的前景。

3、冠状动脉旁路移植术(CABG)：

CABG术是应用取材于自身的血管，绕过冠状动脉的狭窄部位，在主动脉和冠状动脉阻塞部位的远段之间建立起一条血运通道。CABG是血运重建的重要方式之一，疗效可靠，对于严重的多支、多处和弥漫性病变以及重要血管的分叉等复杂病变具有血运重建更完全的优点，但是CABG手术创伤大，单次医疗费用相对较高，年老体弱和重要脏器功能严重受损的高危病人手术风险高，因此临床应用中应严格掌握适应症。

二、影响冠心病治疗方法选择的因素

(一)源于患者自身的因素

1、冠心病的类型及临床特征：患者的冠心病类型不同、临床状态和危险层次不同，治疗方法的选择策略也不同。对于多数稳定性心绞痛患者，首先选择药物治疗，合理规范的药物治疗常常能有效地控制症状，改善预后。对于ST抬高型急性心肌梗死患者，则不能单纯依靠药物治疗，需要紧急血运重建，开通梗死相关血管。对于病情不稳定的高危ACS患者，早期PCI治疗可能使患者受益更大。

2、冠状动脉的病变情况和解剖条件：冠状动脉病变的严重程度、病变性质、病变范围和分布以及冠状动脉自身特点和其与主动脉的关系等都会直接影响治疗方式的选择。冠脉狭窄程度70％以下且无缺血证据或病情稳定者，可以选择药物治疗并观察病情变化，如果狭窄大于70％并有心肌缺血的客观证据，常常需要血运重建。

PCI和CABG这两种血运重建方式的选择取决于冠状动脉的病变情况和解剖条件，绝大多数的病变可以通过PCI方式成功和安全地实现血运重建，但是对于病变钙化严重、范围极其弥漫、血管极度迂曲、病变部位特殊或冠脉开口位置异常而介入器具难以到达者，选择CABG会有更高的安全性和手术成功率。而对于心外膜下及终末血管的弥漫性病变，即使狭窄程度严重也无法通过PCI和CABG实现血运重建，只能接受药物治疗。

3、患者全身情况及伴发疾病：高龄、近期脑卒中和出血性疾病者，AMI时不宜选择溶栓治疗;造影剂过敏者不能做介入治疗;严重的心功能衰竭、肾功能衰竭、肝脏损害和呼吸功能障碍的患者CABG手术风险高，宜选择药物治疗或PCI。

(二)患者与家属的意愿

患者及家属的观念、对于疾病和各种治疗方法的了解和认知程度、对于医院和医生完成相关治疗的信心和信任程度等影响着他们对治疗方法的选择倾向和意愿，从而影响或决定了最后治疗方法的选择。

(三)医疗费用承受能力

三种治疗方法的首次医疗费用存在显著差异，介入治疗和搭桥手术的单次治疗费用高，在现有国情下许多患者的家庭难以承受，即使病情适合和需要这种治疗，但因经济条件的限制迫使他们放弃最佳的治疗方法选择。另外，有些经济状况较差的患者为了追求所谓的“先进治疗方法”，倾其所有去做支架治疗或搭桥手术，因而影响或不能支持后续的冠心病二级预防和“保架”“护桥”治疗，不仅难以获益，甚至可能有害。

(四)医疗服务的可及性

虽然改革开放以来我国城乡医疗卫生条件得到了显著改善，但是发展不平衡所导致的地域差别依然明显，在农村和边远地区甚至在欠发达地区的城镇，设备条件和技术要求高的介入治疗和搭桥手术难以普及，甚至治疗冠心病的药物在有些地方都不一定齐备，治疗方法的选择必然受到限制。因此，医务人员需要根据患者的病情和当地以及邻近地区医疗资源情况，为患者选择效价比合理的最佳治疗方案。

总之，冠心病治疗方法的选择需要根据具体患者的冠心病类型、危险层次、冠状动脉病变的解剖特点、全身情况、个人意愿、医疗卫生资源等做综合风险/获益和疗效/代价评估，以降低死亡率、改善临床预后、缓解或减轻症状和提高生活质量为目标，力求让患者获益最大化。