微栓子信号监测在“阻击”缺血性卒中的战术价值

流行病学调查结果显示，卒中已经成为我国人口死亡和致残的第一位原因， 2010年中国年卒中死亡人数高达170万，卒中相关死亡约占人口总死亡人数的20％，是欧美日的4～6倍。

我国的卒中形势具有以下三个特征：

1、地区差异明显（处于高寒地带的西部和北方地区明显高于处于温带和亚热带的东部和南方地区）。

2、在发达国家呈现逐年下降趋势的背景下，中国的卒中首发率却逆势而上，每年新发250万例。预计2010-2030年期间中国卒中患者人数将增加近4倍，总人数预计将达3177万。

3、大多数为缺血性卒中（约占70％）。

4、种种原因导致二级预防不力，卒中的复发率也明显高于西方发达国家。

因此，我国卒中（尤其是缺血性卒中）“阻击战”的敌我态势相当严峻：不仅一级防线的战事十分吃紧，二级防线更是处于拉锯、胶着状态。

这是一种极不正常，也极不合理的现象。因为，无论是从军事防御的角度，还是从逻辑思维的角度出发，一场阻击战的最热点都不应该发生在第二道防线上。

这充分说明了中国的卒中防御部署在战略和战术上都存在重大的纰漏，具体体现在以下三个方面：

1、 全国大、中、小医院的卒中门住院患者人满为患，但国民对卒中的基本知识和预防手段知晓程度很低。

2、 即使在医疗机构内部的专科医生和非专科医生之间，卒中的筛查与防治理念也相差甚远，许多先进的理念和指南推荐没有得到有效的贯彻实施。

3、国家在政策制定、经济扶持、科研投入以及舆论宣传上都没有充分做好“战争动员”工作，把本应该担负起的国民健康教育任务几乎完全托付给了日益疲惫的临床医生。

马克思在《〈黑格尔法哲学批判〉导言》中指出：“批判的武器当然不能代替武器的批判”。物质力量虽然只能用物质力量来摧毁，但是好的理论一经群众掌握，也会变成强大的物质力量。此哲理也同样可以应用在缺血性脑卒中“阻击战”中：一方面我们要研发先进的武器（好的理论），另一方面我们要发动群众，自觉地掌握并使用它。

如前文所述，对经颅多普勒（TCD）技术做一简单的改进（仅仅是从通常的数分钟检测时间延长至≥30分钟）就能有效的监测到循环在动脉的微栓子信号（MES），从而为临床医生“阻击”缺血性卒中提供极具实战价值的“战场信息”。因此，MES监测对于：缺血性卒中的防治具有重大的战术价值。

那么，哪些人群需要做这项检查呢？

结合文献和自己的临床经验，个人认为至少以下患者应定期做这项检查：

1、曾经出现过至少一次短暂性脑缺血性发作（TIA）症状，且业已证实存在高龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等多重缺血性脑血管病危险因子的人群。

2、已经发生过至少一次中风，近期又反复出现先兆的患者。此类患者的MES监测结果可作为卒中再发的预警信号和查找二级预防措施失灵的反思线索。

3、反复中风，但原因不太明确的患者。此类患者的MES监测结果可作为追踪中风病因的线索之一。

4、虽然没有临床症状，但心电图、血管和心脏超声、磁共振或CT血管造影提示房颤，心瓣膜或心内膜、心肌结构性异常，颅内、外动脉狭窄，尤其是中重度狭窄的患者。此类患者的MES监测结果可作为一级预防干预手段、方法、力度和随访频率的选择依据。

5、虽然缺乏明确的中风病史，但临床发现有多重缺血性脑血管病危险因子，同时存在进行性加重的言语含糊、吞咽障碍、步态异常、认知功能下降、性格改变等现象的患者。此类患者的MES监测可作为上述症状的原因调查。

6、已经严格遵从专科医生的医嘱，在最新预防指南框架内，长期、足量、规则服用缺血性卒中预防性药物，但仍无法有效避免TIA或缺血性卒中发生的患者。此类患者的MES监测可作为药物种类和剂量的筛选、和预防价值的评估。

7、缺血性卒中超早期是接受动、静脉溶栓治疗的理想窗口。溶栓治疗之前、过程中、治疗后的MES监测，有助于实时评估溶栓治疗的效果，并为后续的治疗选择提供科学依据。

第二个需要回答的问题是，不同的患者如何确定进行MES监测的时机和密度？

在这一点上，尚未达成统一的专家共识。但从MES出现对缺血性卒中的临床意义以及现时TCD设备对MES的灵敏度和可靠性推断，应该遵循以下几条基本原则：

1、尽可能在症状出现后的最短时间内完成MES监测。

2、对任何怀疑动脉-动脉、心-动脉栓塞的缺血性卒中患者，在条件允许的情况下，必须接受至少一次MES监测。

3、已经证实存在颅内外动脉狭窄且临床和实验室证据均支持导致狭窄的斑块处于不稳定状态的患者，每年至少需要接受1-2次监测。

4、患者的缺血性脑血管病危险因素个数越多，监测频率越需要频密。

5、曾经出现过MES阳性的患者，且信号越强、越频繁，越需要频繁监测。

6、对于以查找病因和发病机制、选择治疗手段和药物种类、评估再发风险为目的的患者，应在尽可能短的时间完成至少一次MES监测。

总之，MES监测是一种有效“阻击”缺血性卒中的有利武器，即可以用在一级预防，也可以用在二级预防。既可以作为诊断工具，也可以作为治疗工具和效果的评估与筛选。因其同时具备简单、实用、便捷、可靠等特性，一旦在各级医院和患者人群得到大力推广，将对我国缺血性卒中的总体防治战略发挥积极的作用！