鼻内镜下改良鼻中隔成形术

鼻中隔偏曲是我们耳鼻喉科常见病、多发病，可引起鼻塞、鼻出血、头痛、耳鸣等症状，甚至引发和加重变应性鼻炎、慢性鼻窦炎等疾病。在青少年鼻中隔偏曲患者中，还有注意力不集中、记忆力下降等表现。

鼻中隔偏曲按偏曲的形状可分 “C”形偏曲、“S”形偏曲、嵴突和棘突(距状突)，按偏曲的部位为高位、低位、前段、后段偏曲，还有混合形偏曲。

各类型的鼻中隔偏曲对鼻腔正常生理功能有不同的影响：鼻中隔高位偏曲与鼻窦炎的发生高度相关；鼻中隔偏曲能干扰鼻内介质的输送，与变应性鼻炎的发病有关；鼻中隔后段及低位嵴突导致难治性鼻出血；严重的鼻中隔偏曲也是阻塞性呼吸暂停综合征发病的重要原因之一。所以，鼻中隔弯曲手术应在尽可能保留鼻中隔正常生理结构的基础上，修正结构异常，最小程度减少创伤。

鼻中隔偏曲，其手术方式可简单分为传统鼻中隔偏曲手术（包括鼻中隔次全切除术、典型黏膜下切除术、鼻中隔矫正术及鼻中隔成形术、和鼻内镜下改良鼻中隔成形术，后者保留了鼻中隔原有的硬度及厚度，避免了鼻中隔随呼吸活动而摆动所形成的拍击样中隔，最小范围切除中隔软骨及骨质 ，保留了中隔的支架，减少了塌鼻、鼻中隔穿孔、鼻中隔血肿及术后肿胀明显的不良反应，符合微创理论，由于保留了中隔软骨，从而降低了再次手术的难度，此外由于保留了大部分鼻中隔原有结构，更适合青少年患者，手术适应证的年龄也可进一步放宽到18岁以下，已成为当前手术治疗鼻中隔偏曲的主要方法。

根据患者鼻中隔偏曲的不同类型选择个性化的切口：根据韩德民提出的鼻中隔偏曲产生的生物力学规律，由于颅骨与中隔软骨发育不均衡、鼻中隔各部分生长发育的不平衡导致产生的张力，主要作用于中隔软骨连接处即前、后、下方三条张力线，手术中根据实际切除其中宽约3―5mm的一条或多条鼻中隔软骨，消除偏曲中隔软骨的表面张力，达到鼻中隔软骨支架重新塑型的目的。

基本方法：选择不同切口，不剥离鼻中隔软骨对应右侧鼻中隔黏膜。切除明显偏曲的筛骨垂直板及呈棘状突起部 ，切除犁骨明显偏曲部分，将筛骨垂直板与犁骨稍偏曲部分骨折使之处于中位。再向前条状切除鼻中隔软骨下方与上颌骨鼻嵴交界处软骨，切除宽度约 3 mm左右，循此切口向下剥离上颌骨鼻嵴膨大偏曲部分，切除偏曲部分。

1、C型或 S型偏曲者：于鼻中隔软骨距鼻顶部 3―5 mm处做一横形切口，仅切断软骨 ，再于偏曲最明显处做一横切口。若鼻中隔软骨偏曲仍未矫正，可于鼻中隔黏膜切口后方切开鼻中隔软骨再于偏曲明显处做一纵形切口，使鼻中隔软骨呈“田”字形游离，根据偏曲情况做一条或多条平行于鼻底的软骨划痕（必须在凹面、，将附着对侧黏软骨膜的软骨推向正中位；

2、对于单纯软骨部偏曲，特别是前中位偏曲者，采 用传 统 的Killian切口，对于鼻中隔中后段及高位C型或s型偏曲者采取Morched切口，即弧形切 口，于切口稍后取中隔软骨做一减压线，自该处伸入剥离子剥离对侧粘软骨膜，切除偏曲的中隔软骨后，修剪并回植修整后的中隔软骨；

3、对于单纯性鼻中隔后段骨性偏曲者，选择鼻中隔骨软骨交界处粘膜纵形切口，长度应大于偏曲，切开粘骨膜后，分离同侧粘骨膜，轻压四方软骨，离断骨与软骨连接，再分离对侧粘骨膜，将偏曲的骨质咬除，粘骨膜复位，切口无需缝合；

4、对于混合型偏曲和鼻底有嵴突者，行L形切口，并分离双侧粘、骨膜后，解离中隔软骨与筛骨垂直板、犁骨、上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴连接处，咬除偏曲的骨质，取出的软骨修正后回植；

5、对于单纯鼻中隔棘突或嵴突，仅需在局部偏曲前做切口，或在嵴突表面做自前向后的切口，剥离局部粘骨膜，咬除棘突或嵴突，予以粘膜复位，切口无需缝合；

6、对于青少年鼻内镜下鼻中隔成形术，以达到鼻腔通畅和解除鼻窦引流障碍为目的，并不一定追求鼻中隔绝对解剖直立。手术范围应尽可能缩小，以避免影响面部发育的可能。对鼻中隔软骨及骨质的取舍，也应尽量保留。对鼻中隔软骨偏曲的处理应，仅需条状切除鼻中隔软骨下方或（和、后方，与硬骨交界处约 3 mm宽的软骨即可。

1．3 、术后处理：鼻腔局部涂以红霉素眼膏。若有填塞物，术后48 h取出。应用抗生素 2～5 d。若有缝针，5天左右拆除切口缝线。定期门诊复查。

几点认识：

1、鼻中隔矫正术联合等离子射频消融，可以治疗持续性变应性鼻炎，机理是：鼻中隔及鼻甲的筛前神经既是鼻腔感觉神经，又含较多的副交感神经纤维，鼻中隔神经肽对变应性鼻炎的发病及症状的持续具有重要作用，持续性变应性鼻炎患者的鼻中隔神经肽含量比正常个体鼻中隔的含量增高。该部位是鼻黏膜腺体分布高密区，手术时破坏了筛前神经分布在该区域的副交感纤维，使它形成疤痕，阻断神经反射，神经感觉功能下降，对外界的不良刺激敏感性下降，减轻血管扩张，减少了鼻中隔神经肽含量，降低腺体分泌，打喷嚏、流清涕症状减轻或消除；低温等离子系统特有的消融技术能使分布于鼻丘、鼻中隔前上部 、中鼻甲和下鼻甲前部的神经末梢变性，破坏了鼻甲黏膜中的胆碱能微神经节，乙酰胆碱的释放减少，血管扩张减轻和通透性下降，腺体分泌减少，从而改善流涕、鼻塞症状。

2、鼻中隔矫正术后鼻腔可以不填塞，也可以缝合代替填塞，两侧黏膜完整时，可在鼻中隔近鼻底处自后向前切开一侧黏骨膜，切口长约 1～2 cm，且与鼻底平行，也有鼻中隔矫正术后鼻中隔黏膜瓣缝合。

3、鼻中隔矫正术手术并发症（穿孔、遗留、塌鼻、血肿、的原因有：

1、穿孔原因主要还是手术者原因，经验不足、对解剖结构认识不足、手术技巧不熟、不正确的理念、粗暴手术操作、对手术中的并发症的防范不足、对偏曲程度较重或多个部位偏曲的部分矫正遗漏、先天悟性不足等等。手术中应尽量保证一侧黏膜的完整性，万一两侧破损不能避免，也得尽量防止出现对穿，如出现对穿需当即采用补救措施进行修复。其次考虑局部血供不佳，例如填塞不当，填塞过紧。还有感染因素、患者自身修复因素等。

2、术中出现鼻中隔黏膜损伤，害怕继续手术造成穿孔更大，而草草终止手术，造成遗留。在局麻手术中，病人不能耐受手术而造成穿孔或而被迫中止手术，或者担心矫正高位偏曲形成塌鼻而未矫正，遗漏导致术后疗效不显著造成遗留。

3、 缝合过死，止血不彻底，过早拔出填塞物，或者患者自身问题，造成血肿。

4、对鼻中隔高位偏曲的危害认识不足，导致塌鼻。