慢性踝关节前外侧不稳的诊治

慢性踝关节外侧不稳多来源于外侧韧带的陈旧性撕裂，亦有由于腓骨肌腱脱位、半脱位或肌腱撕裂以及腓浅神经损伤导致的感觉本体反射紊乱引起，极少患者系由于神经原病或脊髓灰质炎导致神经运动功能障碍所致。本文所述慢性踝关节前外侧不稳特指距腓前韧带和/或跟腓韧带的陈旧性撕裂。　

踝关节外侧韧带复合体包括：距腓前韧带（厚2~2.5mm）、跟腓韧带（厚3mm）、距腓后韧带，而距跟外侧韧带（越过距下关节）是位于距腓前韧带和跟腓韧带之间并与两者容融为一体。踝关节外侧韧带撕裂远比外踝撕脱骨折常见，由于距腓后韧带是三束韧带中最强的，故踝关节外侧韧带撕裂以距腓前韧带和/或跟腓韧带撕裂同时并有关节囊的撕裂后韧带、关节囊松弛引起的前外侧不稳最为多见。经典的再损伤模式为行走时摆动相的内翻、跖屈、内旋。

根据损伤病理学踝关节韧带损伤分三型：Ⅰ型：轻微的韧带损伤；Ⅱ型：韧带的不完全损伤；Ⅲ型：韧带的完全破裂。韧带是寡血管的器官，其血供主要来自周围软组织而非骨结构，以疤痕组织自愈，伤后6周以纤维组织完成修复，Amiel对动物实验发现缝合和未缝合的韧带愈合后于松弛位测量长度二者几乎相同，但牵拉后二者差别明显。对于轻微的韧带损伤经过正规保守治疗多可自愈，而严重的韧带撕裂以及未经正规保守治疗或保守治疗失败的患者多会遗留慢性踝关节不稳定而需要外科手术介入治疗。急性踝关节外侧韧带损伤后慢性不稳定发生率约为15％~20％，国内亦有学者报道为10％~30％。慢性踝关节不稳常导致功能及器质性损害，反复软骨损伤既而发生退行性骨关节炎及慢性滑膜炎引起关节疼痛。

本病青壮年多见，男女发病无显著差异。患者多有急性踝关节跖屈内翻扭伤史(或称踝的旋后损伤)，致伤原因最常见为运动损伤未与正规保守治疗或保守治疗失败，其次为交通事故致伤，踝关节骨折合并韧带损伤由于重点治疗骨折而未对韧带损伤予以正当处理或手术中追求解剖复位而致韧带损伤亦可导致外侧不稳，另外还包括坠落伤、肿瘤等，腓骨取骨后如保留过短（＜10％）亦可出现外侧不稳。本病主要表现为反复扭伤，有些病人感觉活动僵硬。多数病人因再次扭伤踝部前来就诊，主诉肿胀、疼痛、不稳定感。物理检查包括外踝下局部压痛，内翻应力试验、前抽屉试验、腓骨长短肌软弱。

影像学资料普通X线片仅能除外有无合并骨折及关节内游离体，不能显示周围韧带关节囊损伤。关节造影术、腓骨肌腱鞘造影术曾被用来诊断有无关节囊韧带断裂，因有创操作，检查复杂随着新技术的出现逐渐被淘汰。应力位放射线检查作为评估踝关节松弛尤其是关节不稳的重要工具已被大多数学者所接受。根据内翻应力正位片，必要时可进行双侧对比。Takao认为当距骨斜角小于10°时只需修复距腓前韧带，而当距骨斜角大于10°时则需同时重建ATFL和CFL。国内报道距骨斜角为7°~15°或与健侧差值大于2°为阳性。但是对距骨倾斜和距骨向前移位的；侧位片部分患者可出现距骨向前脱位；国外文献报道多以距骨前移距离（ATT）≥6~10mm，与健侧差值（ΔATT）≥3mm为阳性指标。目前国内尚无统一标准,有学者推荐国人ATT及ΔATT分别为≥8mm和≥2mm，并认为由于粘连等因素此标准应较急性损伤时为小。

超声可对踝关节韧带的损伤作出诊断，根据损伤程度分挫伤、部分撕裂、完全撕裂三种类型，与病理诊断有较好的相关性，并可进行动态检查。超声对急性损伤诊断较敏感，可明确韧带损伤的范围、类型和程度，特别是对完全撕裂的诊断具有很高的准确性。但对慢性关节不稳Ⅱ度损伤的韧带功能状态缺乏量化指标，可依据双侧对比。这就需要检查者具有丰富的经验，以避免漏诊或误诊。

随着MRI技术的飞速发展，在急性创伤的诊断中发挥了不可替代的作用，但缺乏临床分型及对预后的指导。目前尚无慢性不稳的诊断报道。

大多数学者不主张在创伤急性期进行手术治疗。最有效的保守治疗为踝关节制动于中立位或稍外翻位。但也有些学者主张早期的功能性活动包括踝关节及距下关节的运动；足踝部肌肉尤其是腓骨肌的等长和异长收缩、耐力训练；以及对本体感受器的训练，本体感受器可增强动态稳定，是康复训练必不可少的部分。护踝或弹性绷带有助预防踝部扭伤的再次发生，这在有此危险的活动中尤其重要，这类患者需要积极的手术治疗。大多数运动员经过这些方式可以完全治愈。80％~85％的患者可通过正规的功能康复性治疗恢复关节的稳定性。最明确的手术指征仍是非手术治疗失败。

目前踝关节外侧不稳的手术术式很多。大致可分为两大类，即直接对外侧韧带的解剖修复和利用临近的肌腱韧带组织重建外侧韧带功能的非解剖修复。

一类是外侧韧带的解剖修复。这种方式手术损伤范围小，手术时间短，充分利用了局部的解剖结构并保留了距舟关节和距下关节的活动度，术后并发症发生机率小。

Brostroms在1966年首先报道对60例慢性踝关节前外侧不稳的患者通过在中段缩短ATFL直接缝合，其中30％的患者同时修复了CFL，其成功率达80％。这一技术开创了解剖修复的纪元，随后改良的术式不断创新。包括重叠剪断的韧带两端缝合以加强韧带强度；或在腓骨远端钻孔缩短近端韧带，亦可结合腓骨骨膜覆盖以加强吻合端，其手术成功率均在87％~95％之间。评价指标包括活动度、力量、是否恢复到损伤前的活动水平、是否需再次手术及并发症。

Gould等通过重叠缝合ATFL和CFL后再将屈肌支持带外侧部附着于腓骨远端并以腓骨骨膜覆盖以提供距舟和距下关节的稳定，这一术式适用于任何需要Brostroms韧带修补术的患者。Hamilton等对职业芭蕾舞演员和运动员施行此种改良的Brostroms韧带修补术取得了良好效果，而将此手术推广到高水平运动员中。

Karlsson等利用改良的Brostroms韧带修补术同时修复ATFL和CFL效果优于单纯修复ATFL取得了80％的优良率。并指出手术效果不理想与患者韧带松弛广泛、时间较久以及既往实行过手术有关。

因为韧带的不可再生性以疤痕组织修复这类手术对修复的韧带本身要求较高，术中可能需要清除韧带内的疤痕组织，因此对于已缩短或损伤较重及先天薄弱的患者原位解剖修复非常困难，不适用这类手术，多需移植其他组织加强或替代。

另一类方式称之为移植重建即通过自体韧带或其它移植物重建距腓前韧带和跟腓韧带的功能以加强踝关节外侧的稳定性。这类手术的好处在于在加强薄弱的韧带，因此适用于韧带严重损伤或先天薄弱者另外肥胖者也需要这类手术增强其稳定性。

Nilsonne 首先报道了这类手术，但并未引起足够重视。

Chrisman and Snook利用纵行劈开的腓骨短肌腱较好地保留了肌肉的运动功能。其游离端通过腓骨后再穿过跟骨钻空后固定于自身。这一术式更加限制了距下关节的活动。1985年Snook改良了他们的手术将移植物穿过跟骨的位置后移使其接近跟腓韧带的解剖位置，并避免了对距舟关节和距下关节活动的限制。在随访的48例患者中38例取得良好效果。效果不佳这都由于严重的再损伤。Leach等进一步改良了这种手术将移植肌腱的前段同ATFL结合在一起以更好地模拟ATFL的方向，并同时重建了ATFL、CFL和TCLL（距跟外侧韧带），尤其适用于合并距下关节不稳者，该术式目前应用最为广泛。Colville and Grondel利用尸体的踝部重复了这一手术，然后切开观察重建韧带与ATFL和CFL的平行程度来评估重建效果，发现由于韧带位置的广泛变异，在很多案例上重建韧带明显偏离解剖位置。

Watson-Jones腱固定术教好地重建了距腓前韧带，但通过腓骨短肌腱远端模拟重建跟腓韧带时偏差较大。

Evan’s腱固定术Evan’s手术是取部分或全部腓骨短肌腱远端保留其在第五跖骨的远端，其游离端自前至后穿过腓骨远端或置于腓骨前缝合于骨膜再固定于自身，腓骨短肌肌腹则吻合到腓骨长肌腱。术中足部的位置和缝合的张力影响术后踝关节的稳定性以及对距下关节活动度的束缚。从解剖上来说转移肌腱的位置并没有重建ATFL或CFL而是经过两者之间。术后踝关节的背跖屈将轻微受限，距骨前移控制不理想，距下关节活动度减小。亦有术后并发血管源性距骨骨坏死和腓骨长肌断裂的报告。黄河等对42例外侧不稳者行改良Evan’s手术随访2~6年4例患者仍存在异常活动X片显示踝关节退变，且术后疼痛症状缓解不满意。

但这些功能重建手术都是以削弱腓骨肌力量为代价，增加了踝关节不稳定因素且并未能达到解剖重建。如此时重建韧带位置欠佳，后果将是灾难性的。Dowling认为腓骨短肌腱及其和CFL之间的结缔组织对维持踝关节旋后稳定具有保护作用，因此是否值得损失腓骨短肌重建外侧韧带尚有待商榷。

国内有报道利用第三腓骨肌腱或小趾长伸肌腱单纯修复距腓前韧带的尸体试验，目前尚无临床报道。

保留腱纽的意义：键纽指由肌腱外膜包绕伴行进出肌腱的血管神经蒂。韧带内有丰富的神经组织，具有阈值高低不同、适应性快慢不一的大量感受器。尽管有不少修复重建韧带损伤的方法，但结果往往令人失望，产生功能性失衡、感觉缺失、肌无力综合征。Frank认为这种综合征原因在于受伤关节的关节囊和韧带发生传入神经阻滞因此，外科治疗中减少关节感觉的破坏很重要。保留腱纽既可保留移植组织的血供，又可保留移植组织的神经，对康复期辅助训练、感觉重建具有积极作用，可以使关节损伤后功能稳定性得到改善。

又不断有人提出利用自体腓骨膜、筋膜、真皮、移植腱等对外侧韧带进行解剖重建。郭洪旺等对30例外踝不稳者行腓骨膜反转修复术，术后3例患者病理检查显示纤维组织骨化。

Ken Nakata等利用干化辐照后的异种筋膜对20位患者的24个外侧韧带行解剖修复，3.1~10年随访60％患者疗效满意，35％疗效较好，5％疗效可。术后无感染和活动受限。但并未对术后疼痛症状的改善做出评估。

医学家们还在继续寻找理想的人工修补材料。20世纪50年代，Cumberland和Scals创立了理想的可植入材料的相关标准：材料不被组织液物理变性、化学惰性、不激发炎症或异物反映、非致癌物、不引起变态反应或高敏反应、保持机械张力、能够根据所需形状安放和能够灭菌。因此又有学者尝试利用亲水膜以及碳纤维重建外侧韧带，首先内置物的选择是急需解决的问题，要求长久保持张力且具有一定的弹性形变能力。由于踝关节皮下脂肪层薄弱皮肤张力大等因素内置物可能增加切口感染及延迟愈合几率，且外踝相对暴露切口选择及内置物厚度均应考虑到这些因素。且由于人工材料修补后缺少腱反射保护机制故术后能否达到理想效果尚有待大样本和长期随访观察。