冠心病介入治疗的适应症

冠心病治疗方式包括药物、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和外科(开胸)搭桥手术（CABG）。对于如何选择治疗方式，临床上首先应该考虑的是患者的临床类型，其次是冠脉病变的解剖特点及病理生理学意义。但后者往往决定了前者的表现类型。冠心病的三种临床类型为：稳定型冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合症（ACS）和急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。冠脉病变的特点及意义的判断目前主要采用冠状动脉造影检查(金标准) ， 辅以血管内超声(IVUS) 、血流储备分数(FFR)检测或光学干涉断层成像系统(OCT)等检查进一步明确诊断。临床上还可通过同位素运动心肌显像或平板运动试验等检查来帮助判断狭窄病变的意义。

PCI 是指经皮穿刺股动脉或桡动脉采用心导管技术(球囊及支架等)疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。已被多年的临床实践证明是冠心病治疗的最有效方法之一，因其创伤小(不需开刀)及疗效显著而在冠心病治疗中得以广泛应用。但该疗法也有其固有的局限性，不是对所有类型或病变特点的冠心病都适合，应严格把握其适应症。

1 、稳定型冠心病

一般认为，规范的药物治疗是稳定型心绞痛首选或主要治疗方式，PCI仅是缓解患者症状的有效方法之一，与药物治疗相比总体上不能降低死亡及MI发生率，不能改善预后，CABG在生存率上也无优势。甚至有人认为，该型患者服药即可，没必要行PCI或CABG治疗。

但是基于近年循证医学证据，对于有效药物治疗的基础上仍有症状的患者，以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者， PCI仍比药物治疗具有优势。

下列特征的患者进行血运重建可以改善预后：

（1） 左主干病变直径狭窄50％(I A)；（2）前降支近段狭窄≥70％(IA)；（3）伴左心室功能减低的2支或3支病变(IB)；（4）大面积心肌缺血（心肌核素、FFR等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10％，IB）；（5）前降支近段(含开口部)的临界狭窄病变(直径狭窄50~70％)，尤其是造影显示病变处发白或不规则，或IVUS及OCT等检查显示为易损病变，患者合并糖尿病或因副作用不能长期服用他汀类调脂药者，建议行PCI治疗。

下列患者进行血运重建可以改善症状：

任何血管狭窄≥70％伴心绞痛，相关检查(发作时心电图、核素运动心肌显像或FFR等)证实狭窄为症状相关且优化药物治疗无效者(I A)。

对复杂病变患者，建议由心血管内科、心脏介入和心外科医生组成心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行评价，共同制定心肌血运重建策略。选择主要根据欧洲心脏危险评估系统( EuroSCORE)和SYNTAX评分系统：EuroSCORE用于预测CABG死亡率；SYNTAX用于确定PCI术后高风险人群。

假如一位三支病变患者EuroSCORE6分属于高危，预测CABG手术死亡率高，如血运重建十分必需，而病变尚可通过介入治疗完成，应选择PCI。反之，如果SYNTAX 评分大于33 分，而EuroSCORE属于低危，这类患者显然应选择CABG。如二者均属于高危，则应与患者及家属充分讨论，权衡利弊，并尊重患者及家属意愿，做出是否血运重建及其方法的选择。

值得指出的是，冠心病合并糖尿病患者无论接受何种血运重建治疗，预后都较非糖尿病患者差，再狭窄率也高。目前仍然建议，缺血范围大者适合于行CABG（特别是多支病变），如果患者手术风险评分在可接受的范围内，推荐行CABG而不是PCI(Ⅱa B)。