外科修复腭裂的模式与方法

修复腭裂的主要目的是恢复患者的正常语音功能,同时必须考虑到手术可能对上颌骨生长发育带来的不利影响。除术前后配以多科的综合序列治疗来预防和减轻腭裂本身和手术的不利影响之外,通过开展不同的外科修复模式或程序,也是有效减轻和避免消极因素,达到治疗目的的有效手段,并且已在世界范围内得到广泛的应用与总结,其中不乏成功之典范。

第一种修复模式(我科大部分医生采取的手术模式）:硬软腭裂同期修复是目前国内外普遍开展的外科修复模式。其优点不言而喻,除手术操作稍显复杂,但不难掌握外,省时、省力,经济花费少,有利于语音恢复与矫治。一次性封闭口鼻腔间的裂隙,于患者和其家属都易于接受,尤其适合我国的国情。但伴随这种修复模式术后,患者付出的代价也极大,为了一次性封闭硬软腭裂隙,术中只有不惜牺牲和解剖分离一切能使两侧软腭和硬腭粘骨膜瓣向中线移动的解剖结构。现在大量的临床病例与实验研究已经证实,在上颌结节后方至翼内板内侧间的广泛分离,硬腭骨面上遗留的裸露骨面,凿断翼钩,鼻腔粘膜遗留的组织创面等均可严重抑制术后上颌骨的生长发育,而继发面中份发育不足,咬紊乱,前后牙的反,下颌相对前突等,且畸形程度与上述操作的程度和范围成正相关。同时,尽管同期实施了手术,但因腭裂裂隙较宽,延长软腭困难,为了延长软腭,有时不得不在硬腭前份遗留部分裂隙无法修补,即所谓“顾后不顾前”的修复原则,导致这一部分患儿的语音功能仍难以恢复正常。如此种种不可复性的继发畸形不是即刻发生在腭裂修复术后,而是一个缓慢的,甚至伴随患者终生的发生、发展过程,所以真正承受这种疼痛与巨大心理折磨的是患者和其家属。故如何在提高手术成功率的同时,有效地预防和减少远期并发症是一个值得临床医生深入研究的课题。所以,这一修复模式,最适用于经外科前正畸治疗,裂隙已明显缩窄的患儿;以及错过最佳手术时间的大年龄组患者。

第二种修复模式:先修复硬腭裂,后修复软腭裂（本医疗小组正在采用的手术模式）：这一修复模式,是以延长软腭长度为腭裂修复术的主要目的,同时兼顾硬腭裂的完整修复而设计的。在硬软腭裂同期修复过程中,临床医生往往只能“顾后不顾前”,延长了软腭,而使硬腭裂封闭不完全,不仅影响了软腭的后退,同时硬腭粘骨膜瓣后退后,也易遗留下较大的裸露骨面。从术前畸形程度与术后效果的对比分析中,我们也发现,完全性腭裂患者较不完全性腭裂更易出现术后软腭过短,语音不良,上颌骨生长发育受抑制的机率。所以先期变完全性腭裂为不完全性腭裂,降低腭裂手术操作的复杂性,减少解剖分离范围,更有效地延长软腭。减少对上颌骨生长抑制的因素,是这一修复模式的优点。这一模式的适应证仍需经过术前正畸治疗或唇裂修复术后,硬腭裂隙已有所变窄的病例。手术分两期进行,第一期手术,选择在唇裂修复术同期进行,第二期手术则等在第一期手术后6个月到1年进行,但二期手术仍应在2岁内完成。第一期手术的方法:在裂隙已变窄的健侧硬腭上,以梨骨粘骨膜瓣作蒂,沿梨骨与硬腭交界偏硬腭侧,从硬腭后缘向前至齿槽突裂缘,翻起梨骨粘骨膜瓣,同时,沿患侧硬腭裂缘剖开,并潜行分离硬腭粘骨膜瓣至少5mm宽。然后将梨骨粘骨膜瓣翻转向患侧,嵌入已分离的患侧裂缘硬腭粘骨膜瓣的深面,并缝合。必要时,尚可从口腔前庭设计一舌形瓣覆盖于齿槽突裂区的梨骨粘骨膜瓣上方,形成双层封闭齿槽突裂。对双侧腭裂,则需从梨骨下缘作切口,将两侧的梨骨粘骨膜瓣分别与两侧硬腭裂缘粘骨膜瓣嵌入缝合。临床和实验研究都证明,这一手术操作不明显影响上颌骨的生长发育。但却使完全性腭裂变为不完全性腭裂,为第二期手术延长软腭和减轻对上颌骨生长发育的影响创造条件。第二期手术方法:根据软腭裂隙在第一期硬腭裂封闭后的变化,选择第一种修复模式(硬软腭裂同期修复)中的不完全性腭裂修复方法即可。