单克隆抗体标载的I131脑胶质瘤组织间液放射免疫治疗

放射免疫治疗（Radioimmunotherapy,RIT）是以能与肿瘤抗原结合的物质如单克隆抗体，作为靶向载体，偶联放射性核素的肿瘤治疗药物注射入体内与肿瘤细胞相关抗原特异结合达到对肿瘤杀伤而对正常组织损伤很小的一种治疗方法。

单克隆抗体用于靶向治疗有两种作用方式：1.直接作用：通过抗体依赖性细胞介导细胞毒（ADCC）、补体依赖细胞毒（CDC）的细胞溶解效应杀伤肿瘤细胞。2.间接作用：单抗作为靶向载体，偶联细胞毒药物（放射性核素、化疗药物、毒素等）。靶向肿瘤后利用细胞毒杀伤肿瘤细胞。放射免疫治疗的作用机理主要是间接作用。

癌细胞和正常细胞之间存在明显的差异。在不同阶段的细胞变化周期中，癌细胞变性和细胞死亡占据很高的比例，同时胞膜完整性丧失，细胞膜表面渗透性异常。而健康人只有很少细胞以很慢的速度坏死，且坏死的组织会快速有序地被组织清除，它们在死亡过程中只有核碎裂　，没有反常的膜渗透。以往的治疗均　集中在杀死活的癌细胞，忽视了变性坏死细胞。经过测算发现，与正常组织不同，50％左右的肿瘤细胞在分裂后很快出现变性。由于肿瘤中血供不足及巨噬细胞反应不正常，使变性细胞越来越多，形成大片坏死，这是恶性肿瘤的典型特征。

由于恶性肿瘤具有坏死区，同时变性或坏死的细胞有膜渗透性，肿瘤细胞核单克隆抗体TNT可穿过肿瘤细胞膜，到达坏死区与核内抗原结合。对放射性131I标记单克隆抗体chTNT作药效、药代动力学、免疫组织和生物分布研究，发现该抗　体能和所有具有坏死组织的恶性实体瘤结合。

肿瘤细胞核单克隆抗体chTNT提供了一种治疗实体瘤的新方法。它是抗不溶性、非扩散性的坏死细胞的细胞核的单克隆抗体，靶向于肿瘤变性细胞，到达肿瘤坏死部位；同时，与单抗chTNT结合的放射性核素对坏死区边缘的肿瘤活细胞进行杀伤，造成新的坏死，接着单抗chTNT扩展到新的坏死区周而复始使肿瘤坏死区不断扩大，由内向外摧毁肿瘤，达到治疗目的。

目前临床治疗和诊断用的单克隆抗体都是鼠源性抗体，鼠源性抗体作为外源性大分子蛋白反复使用后常会诱导人抗鼠抗体（HAMA）的产生，使治疗无法多次进行，严重影响效果。为了降低抗体的免疫原性并改善其功能，可以利用基因工程技术原理用人抗体的部分氨基酸序列代替某些鼠源性抗体的氨基酸序列，而保留鼠抗体结合抗原的特异性部位。ChTNT就是将鼠源性抗体的可变区与人抗体的恒定区融合而成的嵌合抗体，可以减轻鼠源性抗体诱发的免疫应答反应。chTNT的免疫原性大大下降，在国内进行的近200例临床研究中，无一例发生HAMA反应。

放射性核素131I是一种较理想的核素，价格低廉。半衰期（T1/2）＝8.08天，主要释放β和γ射线，起主要作用的β射线范围：平均0.4L，最长2L。微粒能量：0.6Mev。且易于进行放射量测定，进行放射性抗体标记的步骤也较简单。通过标记技术将131I标记到chTNT抗体上，利用chTNT可以与肿瘤细胞特异性结合的特性，将131I定向性送到肿瘤部位。放射性131I对坏死区边缘的肿瘤活细胞进行杀伤。

碘［131I］肿瘤细胞核人鼠嵌合单抗注射液（131I－chTNT）作为一种导向性治疗实体瘤的新型单抗具有以下特点：（1）持久有效性。目前临床用治疗性单抗大多是肿瘤细胞膜单抗，只能到达实体瘤表面，疗效有限，而131I－chTNT注射液发挥了chTNT的单抗导向作用和131I的放射治疗作用，疗效持久有效。（2）临床实用性。ChTNT是嵌合型单克隆抗体，大大降低HAMA发生的可能性，使得放射免疫导向治疗恶性肿瘤的临床使用成为现实。

国外文献报道，131I－chTNT对多种实体瘤均有亲和性，定位良好，肿瘤病灶中心有放射性摄取，给药3天后肿瘤/脏器比值可达5-30倍左右。

脑胶质瘤由于其特殊的病理性质以及浸润性的生长方式，术后复发或残余肿瘤迅速增大几乎是必然的。系统和正规的综合治疗是延缓患者生命和提高生存质量的有效措施。放疗是综合治疗的重要组成部分。但传统的经颅外照射目前正受到严峻的挑战，原因是瘤细胞的致死剂量要达到7300-8000Rad，但当外照射大于6000Rad时可导致亚急性或慢性脑坏死（放射性脑病），引起较多的神经功能障碍。故多数专科医师都将放射总量控制在6000Rad以内。而瘤内近距离放疗则可避免这一弊端，达到良好的治疗效果，正受到专科医师的关注和推荐。

外放疗时受照射组织吸收剂量每分钟约2-4Gy，而间质内放疗每小时仅0.3-1.0Gy，这种持续低剂量率放疗能使增殖的瘤细胞积聚于G2期（放射敏感期），而正常无周期的神经细胞停留于G1期（放射不敏感期）。另外，恶性胶质瘤组织中存在许多乏氧细胞，对放射线的敏感性比正常氧合细胞差3倍，外放疗时对氧效应的依赖性很强，而瘤内近距离放疗在低氧状态下能阻碍亚急性脑坏死，帮助放射损伤的修复，且对氧效应的依赖性降低。持续低剂量的内放疗过程中乏氧的瘤细胞可以再氧合而提高其对放疗的敏感性[1]。0.4-0.6Gy/h的间质内放疗能抑制瘤细胞的有丝分裂，故瘤细胞的再生率比外放疗明显减少。另外，瘤内近距离放疗时多选择释放β射线的同位素。

脑恶性胶质瘤患者的平均生存期仅52周，是人类预后最差的肿瘤之一。而脑胶质瘤的发生率却占全部脑肿瘤的50％左右，目前对脑胶质瘤的治疗策略临床研究仍然是怎样在手术切除瘤主体的基础上，继续采用多种手段杀灭残存瘤细胞或抑制其增殖。近2年来，作者采用上海美恩生物技术有限公司研制的单克隆抗体标载的I131(131I-chTNT)溶液行脑胶质瘤瘤内组织间液放射免疫治疗56例，取得良好疗效。现将治疗方法、结果及相关因素予以探讨。

1.临床资料

本组病例共56例，其中男38例，女18例，年龄18-70岁，平均36岁。全部病例经手术病理证实为脑恶性胶质瘤，其中胶质母细胞瘤34例，星形细胞瘤22例（Ⅱ-Ⅲ级）。第一次手术者20例，余为复发后手术病例。

2.治疗方法选择

单抗导向放疗的关键问题是输送到肿瘤部位的核素剂量的大小。我们曾根据厂家要求经三种途径给药，即：鞘内注射；脑动脉介入注射；化疗囊内注射。结果根据给药后的ECT核素聚集浓度检测，化疗囊瘤内给药的浓度远远高于鞘内及动脉内给药的浓度，故我们选择了化疗囊瘤内近距离放疗的途径。治疗时机一般选择术后7天给药，避免核素对切口愈合的影响。

3.治疗方法 手术中根据肿瘤大小和部位，尽可能在保护脑功能前提下切除肿瘤。行瘤腔彻底止血后，将Omaya化疗囊出药端置入瘤腔内，丝线固定后，将进药端硅胶泵埋于头皮下，避开头皮切口。术后4天口服复方碘溶液1.5ml,3次/日，共服用10天，以封闭甲状腺，减少放射线对甲状腺的损伤。术后7天化疗囊内注入131I-chTNT30mci，15-20天后重复注入一次。二次给药为一个疗程，如有必要行第二疗程治疗，应间隔一个月。

4.副反应

①骨髓抑制素性，部分患者有可逆性白细胞、血小板下降，治疗结束后可自行恢复。部分患者可用促血恢复药物。

②少数患者出现发热、乏力、恶心、食欲减退反应，治疗结束后自行缓解。

③少数患者有肝功改变，主要为转氨酶升高，治疗结束后可自行恢复。

④本组病例均未出现甲状腺功能损害。

5.结果

所有患者于末次注药后2月复查CT或MRI，并与注药前影像资料进行对比。本组病例中，显效（CR）：肿瘤病灶消失，21例（37.5％），有效（PR）：病灶缩小50％，24例（42.8％），微效（MR）：肿瘤缩小在25％-50％之间，7例（12.5％），恶化（PD）：4例（7.1％）。随访期6个月-2年2个月，平均1年2个月。6个月生存者55例，生存率98.2％，1年生存者54例，生存率96.4％，2年生存者52例，生存率92.8％。死亡病例4例，其中1例治疗后4个月死于瘤卒中；1例治疗后9月死于分流术后严重颅内感染；1例治疗后1年3个月死于肿瘤种植性转移；1例治疗后1年4个月后死于肿瘤复发。

6.与疗效有关的问题

①手术时尽可能切除肿瘤，缓解颅高压，为下一步治疗提供时机。

②术后尽早行第一次治疗，以确保早期打击的可靠性。

③全身情况较好者核素剂量可增至40mci，年老体弱者可减至20mci。

④肿瘤病理等级与疗效呈正相关。

⑤适时的介入化疗将提高内放疗的敏感性。

⑥疗效与病人全身情况呈正相关，与病人年龄及病程呈负相关。