糖尿病自主神经病

糖尿病自主神经病变(DAN)是一组由自主神经功能和(或)结构受损引起的症候群，是糖尿病常见并发症,常起病隐袭, 病情逐渐进展,部分患者可作为糖尿病的首发症状出现。糖尿病自主神经病变可累及全身各系统,使患者病死率增加。

一、发病机制

糖尿病自主神经病变的发病机制仍未明确，目前有多种学说，最常用的是缺血、缺氧和代谢障碍。糖尿病可伴有神经内膜微血管病变,而副交感神经节前纤维为 易受缺氧损害, 这可能是糖尿病副交感神经易受损的原因之一。近年来认为由于多元醇途径的活跃,肌醇合成减少,导致自主神经损伤。其它学说还有遗传因素以及自身免疫损伤等。

二、临床表现

1、心血管系统

1.1心动过速: 糖尿病患者的静息心率比正常人平均增加约10次，糖尿病自主神经病变(DAN)是一组由自主神经功能和(或)结构受损引起的症候群，是糖尿病常见并发症,常起病隐袭, 病情逐渐进展, 部分患者可作为糖尿病的首发症状出现。糖尿病自主神经病变可累及全身各系统,使患者病死率增加。

一、发病机制

糖尿病自主神经病变的发病机制仍未明确，目前有多种学说，最常用的是缺血、缺氧和代谢障碍。糖尿病可伴有神经内膜微血管病变, 而副交感神经节前纤维为 易受缺氧损害, 这可能是糖尿病副交感神经易受损的原因之一。近年来认为由于多元醇途个别可达130次/min，夜间心率减慢较少，心率变异性减小，与早期迷走神经受损有关。后期迷走神经和交感神经均受累，心脏处于完全去神经状态，则心率增快不明显，心率趋于固定，约为80-95次/min，对正常情况下能改变心率的刺激不产生反应。

1.2体位性低血压: 患者从卧位起立时,收缩压下降 30mmHg(1mmHg= 0. 133kPa) 或舒张压下降 20mmHg,尤以舒张压下降明显，甚至无法测到。患者常伴头晕、软弱无力、心悸、大汗、视力障碍、昏厥或休克,主要由于血压调节反射弧中传出神经损害所致。

1.3无痛性心肌梗死: 糖尿病患者发生的心肌梗死, 常不伴疼痛或仅伴轻微心前区疼痛,这可能是由于心肌感觉传入神经受累，减弱了对局部心肌缺血的敏感性，使疼痛传递中断。

1.4心脏猝死: 糖尿病患者偶因各种应激导致严重的心律紊乱(如心室颤动、扑动) 或心源性休克，甚至猝死。

2、消化系统　糖尿病自主神经病变可影响全消化道,主要是平滑肌收缩减弱或肌张力低。食管动力异常引起烧灼感、胸骨后不适、吞咽困难和胃排空延迟,称为“糖尿病性胃轻瘫”。胆囊增大且收缩功能不良,但一般无症状。小肠的神经病变表现为发作性夜间腹泻, 量多呈水样,持续数小时至数周。大肠的神经病变以便秘为常见症状, 结肠张力降低可导致巨结肠。

3、泌尿生殖系统　膀胱收缩无力, 早期多无症状, 检查可有残余尿增加, 后期尿潴留,有时出现充盈性尿失禁，容易合并尿路感染、膀胱炎、肾盂肾炎等，可出现发热、肾绞痛、尿急、尿频、尿痛等症状，有时可出现急性肾功能衰竭。近年研究表明，糖尿病自主神经病变在糖尿病肾病的发生发展中起重要作用。交感、副交感神经受损，可损害肾脏自我防御能力，使肾血管发生病理性不可逆改变，最后引起肾小球滤过率下降，肾功能受损，出现相应临床症状。自主神经病变还可导致逆向射精,阴茎不能勃起,甚至阳痿。女性表现月经不调，性冷淡等。

4、呼吸系统　由于化学、压力感受器及肺内感受器病变和传入纤维的去神经作用, 使传入冲动减少,

呼吸中枢活动降低, 引起低氧血症, 有时伴杵状指, 有的患者突然出现呼吸、心跳骤停, 可能与呼吸道自主神经病变有关。

5、其它

正常人皮肤温度从头到足渐降，而糖尿病患者此种温度梯度不明显，甚至相反。糖尿病患者常上半身出汗多,

下半身出汗少或无汗，与交感神经损伤有关。另外还可表现为糖尿病性多汗症、糖尿病性少汗症、局部多汗症等。少数患者可出现瞳孔缩小，对光反射及辐辏反射减弱或消失。

三、诊断

1、心脏自主神经试验

1.1副交感神经功能实验

患者仰卧，对抗固定阻力深呼吸l5秒，保持声门开放，健康人在呼气时会出现心动过速和外周血管收缩反应，吸气时则出现血压超射和心动过缓。在有自主神经病变的病人中，心率往往不变。正常人动作前后心电图R-R间期比值≥1. 20, 异常者≤1. 0。或静卧深呼吸6 次/min, 正常人吸气的最快与呼气时最慢的心率差≥15 次/m in, 异常者≤10次/min。正常人从卧位到立位, 心率增快, 以后减慢, 立位开始增快心率为第15跳, 减慢开始为第30 跳, 其R-R 间期比值, 正常人 1.03, 异常者≤1。

1.2交感神经功能　卧立位血压: 静卧, 5 秒内站立, 收缩压下降20mmHg 以上,自主神经病变可能性大,若下降超过30mmHg, 则可诊断。用最大握力的30％ , 持续5min后测血压, 计算与实验前的舒张压差, 正常≥16mmHg, 异常者≤10mmHg。

1.3放射性核素显像可直接观察心脏的神经支配。目前常用的方法是通过心肌对去甲肾上腺素类似物的摄取减少来估计交感神经对心脏的失神经支配,包括应用单光子发射断层成像(SPECT)或正电子发射型断层成像(PET),均可发现在糖尿病患者中普遍出现交感神经对心脏的失神经支配。

2、胃肠道自主神经病变检查

2.1 X 射线法：服用液体钡餐后3 小时, 胃中仍有钡剂停留时为异常。

2.2 放射性同位素法：用99mTc 硫酸胶质对鸡肝标记,

或99mTc 植物酸对鸡蛋等食物标记, 测定食物半排空或全排空时间, 效果良好。或者固体食物由99mTc 标记,液体由113I-DTPA 标记, 同时观察固体、液体排空。

2.3 其它包括实时超声显像法、药物吸收功能测定法、磁示踪法、电阻抗法、胃电图、插管法等。

3、胆囊收缩功能测定　患者禁食12h, 晨空腹、仰卧、平静呼吸,于右肋间或肋下以B超扫描胆囊最大长轴切面图像, 口服胆囊收缩剂20％ 甘露醇100ml, 1h后再次测定胆囊最大长轴切面面积, 计算胆囊收缩率, 小于30％ 为收缩不良。

4、膀胱功能检查包括膀胱超声、排尿图、静脉肾盂造影。

5、交感神经皮肤反应(SSR)： 通过刺激传入末梢神经并观察经传出交感神经无髓鞘纤维的汗腺反应,糖尿病自主神经病变与正常人相比,振幅小、潜伏期延长。

SSR比心脏自主神经病变检查能更早、更敏感地反应糖尿病是否有自主神经病变。泌汗轴突定量试验(QSART)是用电离子渗透方法将胆碱能激动剂用于皮内以测量轴突反射介导的泌汗反应，定量评估节后泌汗神经纤维功能。末梢皮肤血管舒缩功能定量测定：于左臂施以温或凉的刺激，同时测右手和双足皮温，糖尿病自主神经病患者可见被测部位温度下降缓慢。

7、瞳孔检查包括对光反射、电子闪光人造偏光板摄影方法、瞳孔周期时间等。