脑动静脉畸形血管内栓塞治疗方略

脑动静脉畸形血管内治疗适应症的选择

1、病变广泛深在，不适宜直接手术者。

2、病变位于重要功能区、如脑运动区、语言区、脑干等，手术后会产生严重并发症和后遗症者。

3、高血流病变、盗血严重，手术切除出血多或手术后可能发生过度灌注综合征者，可先行部分畸形血管团或供血动脉栓塞，再行手术切除。

脑动静脉畸形治疗的基本目标

1、清除病灶；因此显微手术切除仍然是最好的选择，特别是在应用临时栓塞技术下，使得手术变得更为容易，但是大多数病人难以做到。

2、降低自发性出血及防止再出血的风险；

（1）临床因素、高血压病史、出血史。有出血史、小AVM或体积、供血动脉血压高、脑室旁及脑室内AVM、深部静脉引流、伴有动脉瘤及引流静脉不畅、弥散型均有较高出血风险。

（2）血管构筑学因素：血流相关性动脉瘤/畸形团内动脉瘤/深部静脉引流/深部或脑室旁AVM/血流淤滞型/引流静脉狭窄。较小的AVM、较高压力而伴有动脉瘤的或有静脉闭塞的AVM的出血风险较高。但是，对于大型AVM，如何处理目前仍然非常棘手。最有经验的外科医师和放射医师也认为难于治愈的无症状大型AVM，建议保守治疗。姑息性栓塞治疗应谨慎进行，一些研究者甚至认为：部分性栓塞比未治疗病患会引起更高出血率，认为仅对有高度出血风险的大型AVM予以治疗。Miyamoto 等报道：姑息性治疗结果，年出血率上升至17％，治疗相关的并发症23％，死亡率9.3％。

（3）年龄因素，关于年龄：如果按2～3％年出血率计算，一个未破裂AVM患者出血风险可用如下公式：终身风险率（％）=105-病人当前年龄。初次出血后第一年再出血率为6～17.9％。

（4）其他因素有：有人认为癫痫有较高出血风险，尽管Spetzler-Martin 分级被用来预测手术结果，但现在也被用来预测综合治疗结果，因此尚需改良，如功能磁共振成像（fMRI）正越来越广泛地用来制定AVM 治疗计划时绘制脑功能图。在对AVM进行栓塞、放射治疗或手术治疗前，可用fMRI 对位于AVM 病灶内或周围的重要脑功能区，如言语、记忆、视觉、运动或感觉功能区进行定位。功能区需重新定义，或者因每个病人而异。姑息性治疗可以作为分步治疗的一部分，或者改善某些症状。但没有证据表明能减少长期出血风险

脑AVM治疗策略确立

脑 AVM的治疗目前有三种基本模式：血管内栓塞、放射外科、手术切除。治疗策略，尤其是对复杂病灶，往往采用一种以上模式。尽管在少数病例，神经介入治疗的目标是完全栓塞AVM，但是在大多数情况下，栓塞术是为或外科切除、放射外科治疗作准备的。 以手术将病灶全切除被视为最理想的根治方法，但病变广泛深在或位于重要功能区者，难以切除。近年来微导管血管内治疗技术的发展，为本病的治疗开创了新的途径。作为外科切除术前的准备，栓塞术是为了给手术切除提供便利，使之减少出血，预后更好。特别是栓塞深部的供血动脉，能使外科手术更为容易，同时也减少了手术风险。因此术前栓塞可以降低外科手术风险。为了降低治疗过程中的出血风险，在栓塞时首先要栓塞病灶内动脉瘤。不能用血管内栓塞或外科切除治愈的脑AVM多可行放射外科治疗。

手术前栓塞

对于某些AVM，显微手术切除是安全有效的治疗方法。Spetzler -Martin评分方法能帮助挑选合适的手术病人，功能核滋共振可被用来确立临近AVM脑功能定位以帮助制定治疗计划，作为辅助治疗手段，术前栓塞可以减少出血，可以先处理外科难于处理或比较危险的动脉如纹状体动脉，用胶或弹簧圈处理相关动脉瘤。能简化手术入路，避免再次手术。大的高流量AVM由于术后正常灌注压突破引起出血，经几周或几月分阶段术前栓塞能使AVM周围脑组织适应血流动力学的变化而减少出血。

放疗前栓塞

对于小AVM，放疗是相对安全有效的治疗措施，特别对于深部AVM。如丘脑和基底节区，手术风险很大。小于10ml的AVM放疗3年后有78－88％清除率。大的AVM放疗清除率更低而并发症增加（由于神经放射性坏死或颅神经受伤），正是因为放疗有这些限制及栓塞能有效减少AVM容积，栓塞结合放疗得以很大发展，并有很多这方面成功报道。但栓塞结合放疗对栓塞要求是永久栓塞剂如NBCA、ONYX以及注意脑血管造影动态随访。

栓塞术中的技巧：

栓塞多少和栓塞哪个部分？

栓塞决定要服务于治疗目标，当栓塞作为治疗计划的一部分时，其策略决定于预先确定的目标，只有很少的例外，脑AVM的终极目标是完全清除病灶。在处理AVM急性出血时，一般等血肿和脑水肿消退后再处理。例外的是出血由动脉瘤引起，手术或介入干预是有必要的，这些病人再出血的风险远高于来自于畸形血管团的再出血。

在栓塞时，我们遵循几个原则以减少并发症及提高治疗效率：

1、一次少于50％，典型的是一次栓塞1－3支供血动脉使窦内血流动力学变化最少，缩短操作时间，后者与血栓栓塞风险有关。如果有动脉瘤，先处理动脉瘤。

2、微导管一旦插入供血动脉后，两个以上角度的血管造影以检查有否反流。总而言之，微导管离畸形团越近，栓塞越安全，避免仅将微导管放在正常血管端就注射栓塞剂。我们的目标就是将导管放入仅供AVM的血管。如果是术前栓塞，我们不仅是减少病灶体积，我们更主要栓塞手术中不易到达的深部供血动脉，有时深部供血动脉较小，微导管不易到达，我们可以栓塞表浅血管，经过一段时间后，深部供血动脉扩张后再微导管放置予以栓塞。如果是放疗前栓塞，不予区分深浅血管，尽量栓塞。

栓塞剂

液体栓塞剂：如NBCA及ONYX。自90年来NBCA被应用最广，onyx的有效性及安全性正在被评估。

NBCA栓塞技巧

由于漂浮导管的壁薄，易损伤，一般用一次，其适合高流速AVM，对于流速慢的AVM，一般用导丝导引导管，但要避免导丝进入AVM内。我们在路途下将导管尽可能近及安全的接近AVM，如果漂浮导管合适，病灶在前循环，用0.010或0.008-inch导丝将微导管放入颈内动脉远端后撤微导丝，在后循环，一旦到达椎动脉远端后即应撤微导丝。

当微导管到达病灶后行超选择造影评估动静脉畸形血管构筑学，并行微导管内注射阿米妥试验确定无神经功能缺损后微导管糖水冲管，术者更换手套避免NBCA接触盐水，注胶，我们可以调整NBCA与碘苯脂不同的比例获得不同的聚合时间。为了更延长聚合时间，我们甚至可加冰乙酸以获得更好的弥散。对高流速瘘型患者，可以应用弹簧圈减慢血流速度。注胶时一定要找个能观察到引流静脉和最能反映血管反流的工作角度，观察反流和引流静脉是注射时最关键的，一旦当胶到达导管头后，注射速度减慢，稀胶较快，浓胶较慢，注射时助手拿好微导管以便快速撤管。当出现反流或胶进入静脉后即命助手快速撤管。

NBCA因为永久性栓塞而有吸引力，NBCA的再通很低，而且，不少作者报道其并发症很低。并发症包括导管粘连，引流静脉闭塞、AVM破裂出血。NBCA与碘苯脂的比例决定胶的聚合时间，必要时可加冰乙酸延长聚合时间。已有多中心研究证实NBCA的安全和有效性，大多数栓塞能减少AVM体积50％以上，并有许多外科医师报道栓塞能使手术变得容易。栓塞结合伽马刀治疗脑动静脉畸形清除率为46％，并发症从3％到25％不等。

ONYX是不粘胶，没有粘连导管的风险，可容许更多的力量容积推注时间变化，作为术前栓塞剂，栓塞后畸形血管团依然有弹性和完整，手术易于分离。理论上这些特点使栓塞更有可控性，能使介入医师在栓塞引流静脉前及时中止注射。动物试验中，ONYX中的溶剂二甲亚枫是引起严重血管痉挛及血管坏死化学成分，并且血管毒性跟该溶剂的注射剂量及速度有关。有学者报道23例患者ONYX栓塞后12例进行放疗，11例进行了手术，手术能完全切除病灶，切下组织病检发现，栓塞一天后有轻度炎症反应，栓塞4天后呈慢性炎症反应，有2例患者可以观察到栓塞血管的坏死。基于那些作者经验，他们建议栓塞时推得慢，彻底混合钽粉以保证得到良好的术中观察。基于他们和我们的使用经验，觉得ONYX是很有用的。

微导管和微导丝

微导管分导丝导引导管和漂浮导管，漂浮导管比较容易和快速到达畸形血管团，他们超软特性及小的外径相对不容易损伤脆弱的供血动脉，缺点是缺少支撑性，若注胶时不注意，软而薄的壁易破，因此需要注胶时避免很大的推注力量，这力量体会只有来自临床，没有好的动物模型可供操练，导丝导向导管能到达漂浮导管不易到达的供血动脉，但破的风险较漂浮导管更大，当导丝或较大的导管进入时。所以我们建议用尽可能小的导管和软头的导引导丝。

清醒及全麻下栓塞？

脑AVM栓塞时可以在应用镇静止痛药物的清醒状态下进行，亦可以在全麻下进行。对于前者，有利于术中监测，术中可以行微导管内注射巴比妥类药物或利多卡因行神经功能评估，避免栓塞供应正常皮质的血管。对于后者，全麻后患者头部固定，并在造影时控制呼吸机频率可以获得很高的图像质量，但不能进行阿米妥试验，要求术者有很好的神经血管解剖知识。所以，一般情况下尽量保持患者清醒下栓塞较安全，但对于儿童及较烦躁的不能合作的患者，应用ONYX时全麻还是必须的。

并发症预防和处理

栓塞时急性并发症包括脑内出血或脑室内出血、微导管粘住畸形血管团、引流静脉闭塞、血管穿孔。脑内出血或脑室内出血可以在造影时看到造影剂溢出或神经功能缺失症状与生命体征的变化，如果一旦怀疑出血，中止操作及抗凝，即刻CT扫描。如果清醒病人意识下降，即刻气管插管建立气道通气，放置脑室外引流以监测和控制颅内压，如果能够确定出血血管，可能的话闭塞出血血管。如果粘管，可以埋管。手术时可以取出，否则，需要服用抗凝药物，以防导管上血栓形成。引流静脉闭塞是最可怕的并发症，将导致脑实质内出血，一旦发现引流静脉闭塞，栓塞手术结束，马上复查CT，如果出血，评估是否手术。如果没有出血，处理起来比较有争议，如果静脉明显闭塞或AVM手术容易到达，有人提倡即刻手术，这个观念来自于术中观察，在分离畸形团前处理静脉后病灶很容易出血。另外一种选择就是闭掉所有供血动脉。

总之，栓塞治疗是AVM治疗的一个有力工具，而且其安全、有效性将随着微导管、微导丝、栓塞材料不断改进而得到进一步提高。安全有效的栓塞需要操作技巧及对脑AVM的整体理解和多种治疗手段的合理应用，制定一个合适的治疗策略。脑血管病、放疗、神经介入各科专家之间的密切合作与交流是获得最好治疗结果的保证。