甲状腺结节中西医如何诊治？

甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。中医属于“瘿病”的范畴。

应用不同检查方法,甲状腺结节表现不同。应用手触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块。应用超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域。不同检查方法之间，结节发现情况不一致：查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示；查体未触到结节，但超声检查发现结节；查体触到单个结节，但超声检查提示有多个结节。

一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3％-7％，超声20％-70％ 。

绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5％。

结节依病因分为：

1、增生性结节性甲状腺肿；

2、肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤；

3、囊肿；

4、炎症性结节。

诊断的核心是鉴别结节的良、恶性。而详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。

临床上，甲状腺结节多由体检查体或超声检查发现；多数无症状；极少数有局部压迫表现；

少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。作为内分泌科医生，应重点关注患者的年龄、性别、头颈部放射线检查治疗史、结节大小、增长速度、局部症状、甲状腺功能异常相关症状及患者的家族史；家族中是否有甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病、Cowden 病和Gardner’s综合征等病史。还应重点关注：结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。

提示甲状腺结节为恶性病变可能的临床证据：有颈部放射线检查治疗史、有甲状腺髓样癌或MEN2家族史、 年龄小于20岁或大于70岁、男性 、结节短期内明显增大、出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难。结节质地硬、形状不规则、固定、伴颈部淋巴结肿大。

发现甲状腺结节，还应该做哪些检查呢？

1、实验室检查：

①甲状腺功能检查。所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定。绝大多数恶性结节患者甲功正常。如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。

②血清TPOAb和TgAb检查。对这两项抗体的检查是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。

③甲状腺球蛋白（Tg）水平测定。多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助。但对恶性甲状腺结节术后是否有复发，能起到重要的提示作用。

④血清降钙素水平的测定。对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。

2、高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。

高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征：微小钙化、结节边缘不规则、结节内血流信号紊乱；这三个特征提示特异性高，均达到80％，但敏感性较低，29％-77、5％。单独一项特征不足以诊断恶性病变。但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87％-93％。

高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征还有：低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中；低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱。

3、甲状腺核素显像：是惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占10％，“冷结节”占80％。“热结节”中99％ 为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5％－8％。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”。值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为“冷结节”。应结合甲状腺超声结果一起分析。

4、甲状腺MRI和CT检查；在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。但在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。

5、甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）：是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。文献报道敏感性83％，特异性92％，准确性95％；怀疑恶性变者均应进行FNAC。

FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案。值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。

值得注意的几点：

结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于25px的结节中，恶性并不少见；

结节的良、恶性与结节是否可触及无关；

结节的良、恶性与结节单发或多发无关；

结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。

治疗：结节是否需要治疗？如何选择治疗的方法？这些是患者最关心的也是经常提出的问题。那么，依据是什么呢？在这里，我告诉大家， 治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果以及患者的要求来定。

对于甲状腺恶性结节的处理：绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。对于良性结节的处理：绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。需要随诊，每6月-12月随诊一次。做甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗。

良性结节的几种治疗方法：

①L-T4抑制治疗；

②手术治疗；

③超声引导下经皮酒精注射（PEI）；

④放射性131碘治疗；

⑤中医药。

L-T4抑制治疗的目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生。但总体效果不理想。不良反应明确。不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节。适用于：生活在缺碘地区；结节体积小，且年纪轻；结节功能非自主；不适于：血清TSH水平1mU/L且年龄大于60岁的男性患者；绝经后妇女；合并心血管疾病；合并骨质疏松；合并全身性疾病。如果L-T4治疗3～6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC。

手术治疗――适应症：甲状腺结节患者出现局部压迫症状；伴有甲状腺功能亢进；结节进行性增大；FNAC提示可疑性癌变。

超声引导下经皮酒精注射（PEI）：

是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。实性良性结节不推荐使用本法。PEI前应详细了解结节的位置、大小、形态、边缘和血流状态。操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确保针尖位于结节内部。应注意患者的反应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等表现，应立即停止操作，应由有经验的医师实施。

放射性131碘治疗；目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。有效性高达80％-90％。适用于：自主性高功能腺瘤；毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml；不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者。不适于结节巨大者；禁用于妊娠和哺乳期妇女！！！可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理如何处理呢？甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查。重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。

儿童甲状腺结节的处理；相对来说，儿童甲状腺结节少见，但恶性率高于成年人，癌肿占15％。对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。妊娠期间甲状腺结节的处理：妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗。FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。恶性结节手术时间：在妊娠的3－6个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行。如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行。

中医病因病机：

中医认为甲状腺结节与水土原因、情志不调、体质因素有关。病机大致有：气血瘀滞、痰瘀互阻、气滞血瘀痰阻；与肝脾肾三脏关系密切。中医治疗不能解决所有的甲状腺结节。对于恶性甲状腺结节，仍需采用上述方法。术后可以中药调理。临床常采用疏肝理气化痰、活血化瘀散结等方法，在有效性、安全性方面具有优势。个人认为中医对于结节性甲状腺肿疗效较好，但至少要持续3个月以上才能看出效果。