关于人工髋关节置换

（A）人工髋关节置换手术患者指南

一、哪些情况适宜做髋关节置换手术？

（1）髋关节各种炎症性关节炎，包括原发或继发性骨性关节炎、创伤性关节炎、类风湿性关节炎、血友病性关节炎、Charcot关节炎等；（2）股骨头坏死；（3）先天性髋关节脱位或半脱位、髋臼发育不良；（4）髋关节融合或假关节形成；（5）髋关节周围肿瘤；（6）静息的感染性关节炎（包括结核）；（7）髋关节重建术后失败的修复。

二、哪些情况禁忌做髋关节置换手术？

（1）近期和当前髋关节存在感染，远隔部位的感染；（2）内科情况不稳定。

三、人工髋关节的优点与缺点其优点是：

（1）手术技术成熟。（2）手术治疗期较短，约一个月左右。（3）关节疼痛基本上可以完全除去。

其缺点是：（1）对跑步、凳山这类运动有影响。（2）手术后应避免坐矮凳及完全下蹲。（3）手术后过了10-15年，骨和人造关节之间可能会有松动，需予更换的比例数为5％-10％左右。（4）人工关节感染的治疗非常困难。1％的人手术后引起感染，需延长治疗时间，甚至不得不将人造关节拔除，待感染控制后，进行关节再置换。再置换关节的感染率要高于第一次手术。（5）人工关节磨损及松动也是术后产生疼痛，手术失败的原因。（6）价格较贵。

四、怎样选择一个好的人工髋关节？

当病人决定采用人工关节置换的治疗方法后，常常提到一个问题是：什么样的人工关节才是最好的人工关节？应该说，不同病人应选择不同的人工关节。人工关节假体对其形态的设计、表面处理、材料选用、制造工艺以及包装都有十分严格的要求；同时也需要充分的临床实践来证实某一人工关节的效果。就目前情况而言，人工髋关节不论从假体本身而言还是从手术操作技术方面已经成为非常成熟的人工关节。人工髋关节已经广泛地应用于临床并取得了良好的临床效果。选择人工髋关节假体与选择其它商品有着很大的不同，因为一旦人工髋关节假体被置入人体内就不便于随意“更换”，即使“更换”其代价也相当大，可以说不能只用金钱来衡量。所以如何选择一个好的人工关节应在专家的指导下做出慎重的选择。

五、术后检查

出院三个月后要到医院复查，拍摄X片，了解关节假体的位置及稳定性是否良好。术后半年再复查一次，以后每年都要进行拍片检查。如果不适，例如出现关节红肿、疼痛或活动不便以及关节因意外情况受伤，要及时到医院检查。

六、人工髋关节的使用期限和疗效

髋关节是一个重要的关节，它有走、跑、跳、下蹲等各种功能。一旦髋关节有病变后，关节的软骨便被破坏，由原来光滑如镜的表面变成粗糙甚至缺损的表面，进一步还会使骨变形。这样您就会感到疼痛，行走不便，活动受限，跛行。以上疾病进展到一定程度，关节已破坏，就需要进行手术。用人工髋关节替代原有破坏的关节来恢复行走等功能。人工关节手术的最大好处在于能够术后消除关节疼痛，大大改善关节的功能，提高病人的生活质量，从而在有生之年能够很好地工作与生活。成功的人工关节置换手术后可以使您无痛地生活并满足日常活动，对于已发生破坏的髋关节来说，其它治疗方法均不能达到同等疗效。目前，越来越多的病人都乐意接受人工关节手术治疗这一建议。人工髋关节的使用寿命问题，主要决定于两点，一是关节的磨损问题，二是磨损颗粒造成的假体松动。人工髋关节材料的强度和耐磨性一般可以满足患者20年以上。现在的人工关节置入二十年，继续可以使用的可超过95％。当然，人工关节的使用寿命还和许多因素相关，如患者的运动量、人工假体的选择、医生的手术技术以及自身条件等。

七、人工髋关节松动或感染后的处理

人工髋关节一旦出现感染或无菌性松动，就需要进行关节翻修手术。有专门为翻修手术特制的髋关节假体及手术器械。翻修手术较初次手术复杂，可能需要植骨、更换关节假体类型或使用特制假体等。经过翻修术后，绝大部分病人可以获得理想的手术结果。

八、人工髋关节置换术后的保护

人工髋关节置换术后，需要您自己养成良好的生活及活动习惯，维护关节的稳定性，同时要学会一些简单的康复知识，进行关节康复锻炼。要注意防治感染，有感染如扁桃体炎、皮肤感染、手足癣等要积极治疗。术后可以进行骑车、行走、跳舞、游泳等运动，但不鼓励进行跑、跳等剧烈运动以及长距离行走、爬山等。另外，有些医院为患者提供术后康复手册，供患者参考。

九、髋关节置换术后的康复

康复锻炼对全髋关节置换手术取得成功至关重要。手术后即可进行患肢肌肉的等长收缩锻炼。术后2-3天拔除引流管，拍片，如果关节位置及固定良好，即可在医生及康复师的指导下开始进行康复锻炼，即使在完全康复出院后，一般也要求坚持有规律的康复锻炼。具体见《髋关节置换患者康复指导》。

（B）人工髋关节置换流程手术前准备

（1）常规术前检查：心电图、胸片、血尿便常规、血生化、传染病、凝血功能、血型。

（2）特殊检查：骨盆正位片，必要时髋关节CT及三维重建。

（3）常见内科情况检查及治疗：高血压，糖尿病，冠心病，血栓性疾病；长期用药登记。

（4）全身感染病灶的寻找及治疗：脚癣，皮肤感染等。

（5）手术前髋关节功能评分。

（6）患者宣教，人工关节材料选择：进口、国产，聚乙烯、陶瓷、金属。

（7）患髋特点判断：常规髋关节置换，髋关节强直，髋关节固定性外旋畸形，髋关节前软组织挛缩，髋关节发育不良，骨缺损修复，翻修。类风湿，帕金森病，髋臼畸形，股骨畸形。

（8）根据模板绘图，设计截骨线。

手术常规

（1）术前备皮，酒精消毒髋关节并无菌巾包扎。

（2）术中静脉用抗生素。

（3）对于有血栓性疾病史者，术前常规使用低分子肝素。

（4）留负压引流。

（5）安排百级层流手术室。

（6）术者双手套，控制手术室参观人员及走动，缝合切口前大量冲洗。

（7）正常髋臼假体位置：外展40-45度，前倾10-25度。股骨假体前倾15度。

（8）注意恢复双下肢等长，注意关节抗脱位稳定性，注意假体安装稳定性。

术后处理

（1）使用设备，改善下肢血液循环；（2）注意体位，避免关节脱位；（3）负压引流留置3天左右，待24小时引流量小于25毫升时予以拔除；（4）手术当天下肢肌肉等长收缩锻炼；（5）使用静脉抗生素3-5天；有血栓性疾病史者使用低分子肝素7-10天；一般不使用止血药物；（6）术后1天、1周及2周复查血象、血沉及CRP；（7）术后4-14天拄拐下地，复查X片，术后10-12天拆线；（8）进一步康复训练见《髋关节置换患者康复指导》。

（C）髋关节置换患者康复指导

人工髋关节置换手术后，应做到正确锻炼、合理使用、精心保护、定期复查。

人工髋关节置换手术后，髋关节的疼痛将逐渐减轻，力量会逐渐增强，活动范围也会逐渐增加，局部肿胀亦将逐渐消退。但这些都是一个循序渐进的过程，各人康复的速度不尽相同；便是同一个人的左右侧腿，康复的速度也不同。一般来说，在手术后1年左右，康复将达到最佳的效果。

正确锻炼：

人工髋关节置换手术后，主要的锻炼为侧卧抬腿锻炼。即侧卧，患侧在上方，用力展开髋关节将下肢从侧面抬起。该锻炼的目的是加强髋关节的外展肌肉力量，从而使髋关节更加坚强稳定，同时可以减轻人工关节磨损。

在锻炼康复过程中可能伴随着髋关节周围肌肉韧带的轻度疼痛。每日坚持家庭自我理疗有助于缓解疼痛，增加锻炼康复效果。具体方法为：在疼痛部位涂抹扶他林膏（双氯芬酸钠乳膏），然后用吹风机暖风烘干，每次5-10分钟，每日3-6次。

合理使用：

人工髋关节长期使用后，有磨损和松动的可能。为延长使用寿命，不推荐患者从事重体力劳动，以及剧烈的体育运动。但是，可以充分胜任一般的体育运动及工作。

人工髋关节置换手术后，尤其是术后3月以内，髋关节过度屈曲及内收活动有可能导致人工关节脱位。所以，术后要避免髋关节过度屈曲、内收活动；侧卧位时，可以在两腿中夹一厚枕头；术后一般推荐使用坐便器，不推荐蹲便，也不推荐坐小矮凳。

精心保护：

精心保护主要体现在两个方面：一为预防感染发炎；二未预防外伤骨折。

人工关节后期仍有感染发炎的可能，是因为在身体其它部位的感染发炎的细菌有可能转移到人工关节的位置，导致感染发炎。所以，在身体其它部位出现感染时（如感冒、肺炎、疖肿等），要及时有效进行治疗。一旦出现人工关节的感染发炎，要早期果断手术治疗，还有可能保住人工关节，否则就必须分二期手术来更换人工关节了。

外伤骨折发生在人工关节周围时，骨折不易愈合，且容易导致人工关节松动。所以，平时要多注意预防外伤。

定期复查：

手术后早期要勤复查，一般每1-2月复查1次，以便医生对患者的康复锻炼进行指导。状况稳定后，每年复查一次即可。

1、术后0―3天（以休息、止痛为主）主动或被动活动踝关节（每小时屈伸活动10次），下肢肌肉等长收缩锻炼（见后），使用特殊设备改善下肢血液循环。

手术当天略垫高下肢使髋膝略屈曲，丁字鞋，双腿间三角垫。

手术次日撤垫使下肢伸直。

2、术后3―14天（以恢复关节活动范围为主，其次恢复肌肉力量）根据身体耐受情况扶拐下地，逐渐增加活动范围。使用骨水泥假体者，根据自己的耐受决定负重程度；使用非骨水泥假体者6周内部分负重；植骨者根据情况延长部分负重时间。

屈髋练习。

起床练习。

床边坐位伸髋练习。

坐位旋转练习。

3、术后2―4周（以增强肌肉力量为主）下肢肌肉力量锻炼。（见后）拆线，可出院。

上下台阶练习。（好腿先上，坏腿先下）有条件者，可蹬车练习。（先练后蹬，后练前蹬）4、术后4周以上继续肌肉力量锻炼。（见后）步态平衡锻炼。

有条件者，可继续蹬车练习。

预防关节脱位，限制髋关节盘腿、过度屈曲等大角度的活动。

股四头肌（大腿前侧肌肉）力量锻炼方法：

开始时，坐位膝关节屈曲，或仰卧位将膝关节垫高。将膝关节用力伸直，并保持用力伸直状态5秒钟后放松，让膝关节自行屈曲，心中默数第1次；然后再次膝关节用力伸直，并保持用力伸直状态5秒钟，后放松，让膝关节自行屈曲，心中默数第2次；……直到锻炼10次后休息。每天的锻炼总次数根据个人情况而不同，一般情况下为250-300次。当觉此锻炼较为轻松时，可在脚踝处捆一1--2斤重的沙袋。

国绳肌（大腿后侧肌肉）力量锻炼方法：

开始时，俯卧位将膝关节伸直。将膝关节用力弯曲，并保持用力弯曲状态5秒钟后放松，让膝关节伸直，心中默数第1次；然后再次将膝关节用力弯曲，并保持用力弯曲状态5秒钟后放松，让膝关节伸直，心中默数第2次；……直到锻炼10次后休息。每天的锻炼总次数根据个人情况而不同，一般情况下为250-300次。当觉此锻炼较为轻松时，可在床脚固定一皮筋，用脚踝勾住皮筋并锻炼屈曲膝关节。

下肢肌肉等长收缩锻炼方法：

“下肢肌肉等长收缩”就是令下肢所有肌肉绷紧，但下肢各关节不因肌肉收缩而伸屈活动。此锻炼方法一般用在手术后早期，一般不会导致疼痛及出血加重。