局部进展性前列腺癌采用前列腺癌根治术

T3a期前列腺癌属于局部进展型前列腺癌，病理学上表现为前列腺包膜外侵犯(ECE)。临床T3期前列腺癌被认为是高危前列腺癌，但并不是高危的前列腺癌都是局部进展型，其高危的定义还需结合Gleason评分，PSA水平等指标。对于局部进展型前列腺癌理想的治疗方案长期来存在较多争议，既往对诊断为局部进展型前列腺癌患者，临床多采用联合治疗方案(内分泌治疗+放疗)。

近年来，随着对前列腺癌临床治疗模式的深入研究，越来越多的寻证医学证据表明前列腺根治术(RP)有利于局部进展型前列腺癌的治疗，前列腺癌根治术是局部进展型前列腺癌多模式治疗方案中重要部分。2008年欧洲泌尿外科指南推荐在PSA20ng/ml，Gleason≤8，预期寿命大于10年的cT3a患者采用前列腺癌根治术。

一、前列腺癌根治术能准确提供T，N分期情况，从而为进一步治疗及判断预后提供依据。

目前前列腺癌临床分期主要依据肛门指检(DRE)的结果，TURS对于判断有无包膜外侵犯和精囊侵犯并不优于DRE。近年来前列腺MR成为术前判断有无前列腺包膜外侵犯的重要方法。对于1mm以上前列腺外病灶，直肠内MR的敏感性和特异性分别为70％和90％。但对更小范围的病灶，MR判断前列腺癌分期的效果仍不理想。

目前尚无可靠的影像学检查能够确定有无包膜外侵犯。因此患者术前的临床分期和术后的病理分期之间存在一定的误差。

这一误差表现为临床对pT2的肿瘤术前往往多高分期，而对pT3期肿瘤术前过低分期。Ouden等研究发现43-75％的cT2期肿瘤术后证实为pT3期，而有17-30％的cT3期肿瘤术后病理证实为pT2[7]。而在欧洲的一项大型研究中(EORTC 30001)，43.8％的患者术前诊断cT3期而术后病理确定为pT2期。这使得一部分局限性前列腺癌患者因过度分期诊断为cT3期，根据传统治疗理念而放弃根治手术治疗，从而失去手术获得治愈的机会。

术前采用量表预测肿瘤的组织病理类型已经应用于局限性前列腺癌中(Partin tables)，这为前列腺癌患者不同治疗方案的选择上提供参考依据。Van Poppel等学者也提出了对T3a期的分析量表，通过分析200例cT3a前列腺癌根治术的临床资料，将术后组织病理学类型和Gleason和PSA水平联系起来，比较了术前多度分期和多低分期比例，他们认为一项预测性的量表有助于局部进展型前列腺癌评估和根治手术的选择。

前列腺癌根治术中盆腔淋巴结清扫可以准确判断患者有无淋巴结转移，对于淋巴结阳性的患者术后可以及时采用抗雄治疗，而对于淋巴结阴性的患者可以密切监测血PSA水平，根据PSA来决定辅助治疗或挽救性治疗的时机。因此，前列腺癌根治术一个优势在于可以准确提供淋巴结转移信息，对术后治疗方案的决定提供重要依据。

二、对于T3a期前列腺癌行根治术能够到达肿瘤治疗效果，且手术不增加并发症发生率。

Johns Hopkins一项研究中，对58例行根治术的T3a期前列腺癌进行平均10.3年的随访研究发现，病理证实91％患者存在包膜外侵犯，22％切缘阳性，患者均未采用辅助治疗和新辅助治疗。术后5、10、15年前列腺癌特异性生存率分别为98％、91％和84％。这项研究中将近75％的患者未出现PSA复发或仅有PSA水平缓慢上升。他们认为单独采用前列腺癌根治术对75％合适选择的T3a前列腺癌患者的治疗已经充足。

Saito等比较209例局部进展型前列腺癌治疗方案，分为RP+ADT、RT+ADT和单独ADT组，结果发现RP+ADT和RT+ADT组的总生存率(OS)均优于单独ADT组，且RP+ADT和RT+ADT之间，RP+ADT和单独ADT之间肿瘤特异性生存率(CSS)无明显差别。

Akakura等对95例局部进展型前列腺癌患者比较前列腺癌根治+辅助内分泌治疗和放疗+内分泌治疗效果，随访显示前者5年无进展生存率(PFS)和肿瘤特异性生存率(CSS)为90.5％和96.6％，后者81.2％和84.6％。根治组患者较放疗组PFS和CSS均有优势。10年随访结果显示，根治组仍优于放疗组，生化无进展生存率(BPFS)：76.2％ vs 71.1％，临床无进展生存率(CPFS)：83.5％ vs 66.1％，CSS： 85.7％ vs77.1％，OS： 67.9％ vs 60.9％[12]。

Hsu等164例临床分期为cT3前列腺癌行前列腺癌根治术，5年、10年、15年BPFS分别为50.4％, 43.0％和38.3％，CPFS分别为79.7％, 68.7％和 63.5％，CSS分别为93.4％, 80.3％ 和66.3％，OS分别为87.1％,67.2％ 和37.4％，结果显示前列腺癌根治术治疗局部进展型前列腺癌和放疗加内分泌治疗的方案对患者长期BPFS相当[13]。

对于局部进展型前列腺癌根治术手术安全性方面，Ward等对842例cT3期前列腺癌行根治手术的大型随访研究发现，术后1年79％的患者尿控理想，仅6％患者有明显尿失禁，其手术并发症和尿控率与cT2期前列腺癌根治手术无明显差别。另一项研究中，34例T3期前列腺癌根治术，96％的患者术后尿控满意，46％患者术后有勃起功能障碍，比较cT2和cT3期根治术尿控和性功能无明显差别。

三、对于淋巴结阳性的前列腺癌行根治术仍有助于患者预后。

避免采用前列腺癌根治的一个重要原因是医师诊断前列腺癌患者可能存在的盆腔淋巴结转移。上世纪80年代，前列腺癌根治术开始应用于局限型前列腺癌的治疗，而对于淋巴结阳性的前列腺癌，则认为肿瘤已发展成为全身性疾病，局部切除前列腺无助于患者预后。基于这一理念，对于术中淋巴结清扫阳性的患者，许多医院采取中止根治手术而转为联合治疗的方案。

近年来，随着治疗方法的改变，更多的医师发现采用前列腺癌根治加盆腔淋巴结清扫更有助于淋巴结转移的前列腺癌患者的肿瘤特异性生存率，并且推荐行扩大范围的盆腔淋巴结清扫术。

Engel等比较阳性淋巴结患者是否行前列腺癌根治术的预后分析发现，术中发现淋巴结阳性继续行前列腺癌根治术患者总的生存率(OS)和肿瘤相关生存率(RS)均高于术中淋巴结活检阳性而中止根治术的患者。该研究纳入35629名患者，共1413名患者淋巴结阳性，RP组5年和10年OS分别为84％和64％，未行RP组分别为60％和28％。RP组5年和10年RS分别为95％和86％，而未行RP组分别为70％和40％。

关于淋巴结阳性的前列腺癌患者切除原发肿瘤能改善患者预后的机制可能在于切除原发灶降低了肿瘤播散转移的风险，原发肿瘤生长过程中能产生多种生长因子，肿瘤到达远处部位伴随局部微环境的早期改变，提示了转移播散的类型。更好的理解这种机制有助于新的治疗手段的出现，例如阻断淋巴血管生成轴等。

四、局部进展型前列腺癌根治术后的治疗

对于局部进展型前列腺癌根治术后推荐采用辅助治疗。

EORTC一项对1005例pT3N0的前列腺癌患者比较术后辅助放疗60Gy和挽救性放疗70Gy的研究结果显示，辅助放疗有更好的耐受性，术后尿失禁、吻合口狭窄等并发症无明显差别，而辅助放疗能提高5年无进展生存率。而ARO研究中对385例pT3前列腺癌患者54个月随访证实了EORCT的结果。SWOG一项对425例pT3前列腺癌患者11.5年的长期随访研究显示辅助放疗不仅能提高无转移生存率而且提高总的生存率。