产后出血临床表现

【概述】产后出血（Postpartum Hemorrhage，PPH）是指胎儿娩出后24小时内失血量＞500ml。若产后出血量＞1000ml，经常规处理30-60分钟内无好转，或病情恶化，为难治性产后出血（Intractable Postpartum Hemorrhage）。若得不到及时救治，可引起产妇死亡。产后出血的发生率为2％-3％，失血量≥500ml～1000ml为4％-11％，失血量＞1000ml为＜1％，难治性产后出血的发生率大约1、8‰。产后出血为分娩期严重并发症，是国内孕产妇死亡的第一位原因。当产后出血＞1000ml时需要实施紧急救治。迅速诊治可挽救产妇的生命。

【诊断标准】

1、临床表现

胎儿娩出后阴道流血＞500ml；主要根据病史（分娩方式、有无产科并发症和内外科合并症）、症状、估估失血量和检查（包括阴道和全身检查）明确产后出血原因。当产后不明原因心率加快，血压下降产妇应排除内出血（如阔韧带血肿）。

2、体格检查

可帮助寻找产后出血的原因。

⑴ 阴道检查可发现宫颈裂伤深度是否达阴道穹窿部或有无产道血肿；

⑵ 检查发现坐骨直肠窝肿块，会阴是否有皮肤变色、瘀斑；

⑶ 阴道检查末发现异常，子宫体软考虑为宫缩乏力；如宫底升高考虑宫腔积血。

3、辅助检查

⑴ 血常规：血红蛋白、血小板、白细胞，血型和交叉配血；

⑵ 凝血常规；PT、APTT、TT、纤维蛋白原、ATⅢ等；

⑶ 肝肾功能、电介质、血气分析；

⑷ 心电图、床边胸片。

4、分类诊断

⑴子宫收缩乏力（uterine atony），占70％-90％，是产后出血的最常见原因；

⑵胎盘因素（placental factors）：常见为胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入或部分胎盘残留等；

⑶软产道裂伤（birth canal laceration）：常见于阴道手术产、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差而产力过强；

⑷ 凝血功能障碍（coagulation defects）：常见于胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症。

5、鉴别诊断

以病因鉴别为主。

⑴ 子宫破裂：有阻塞性分娩的病史，经产妇静脉点滴催产素史或产钳史，第一胎阴道分娩后出血；以内出血为主，早期怀疑，早期常规阴道检查，可早期明确诊断。

⑵ 羊水栓塞：80％发生在分娩中或分娩后，有呼衰和心肺循环障碍或过敏反应的临床表现，若外周血找到角化上皮则可确诊。若为迟发性羊水栓塞无呼衰而以阴道出血血不凝，DIC（+），按凝血功能障碍治疗；

【治疗方案】

治疗原则：产后出血＞1000ml时按二线和三线急救，针对出血原因，继续抗休克和病因治疗，纠正DIC，应用抗菌素，重症脏器功能保护。

1、急救处理

⑴ 在紧急处理的基础上，求救，同时迅速建立双静脉通道，积极补充血容量，迅速静脉补液，先晶体后胶体；保持气道通畅、面罩给氧；监测出血量和生命体征，血常规、肝肾功能、凝血功能的动态监测，交叉配血。积极寻找原因并处理；

⑵ 二级急救处理：（失血量＞1000ml）

抗休克治疗：输血和新鲜冰冻血浆，给氧、监测出血量和生命体征、尿量、血氧饱和度、凝血功能的动态监测，必要时中心静脉压监测。同时按以下病因治疗。

2、病因治疗

⑴ 宫缩乏力的治疗：

按摩子宫，腹部按摩、阴道按摩法；

宫缩剂10u～20u加入500ml晶体液中静脉滴注维持，米索前列醇400～600u含服或直肠阴道给药；卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250ug宫体、宫颈或者深部肌肉注射，必要时可重复。24小时总量不超过2000ug。

宫腔水囊或沙布条填塞；宫腔水囊压迫术：适合阴道分娩后出血者，宫腔纱条填塞术，适合剖宫产时出血者（长1、5 ～2m，宽7～8cm宫腔填塞，24～72小时取出）；

B-Lynch缝合术，此方式简便、安全，剖宫产宫缩乏力性出血为首选；

经腹子宫血管结扎。

⑵ 产道损伤

局部血肿切开缝合术。

⑶ 胎盘因素

徒手剥离，若不完整则立即刮宫，如有胎盘植入怀疑，不要硬拉；2子宫内翻，先还纳子宫，再剥胎盘。

⑷ 凝血功能障碍

补充凝血因子，新鲜冰冻血浆，新鲜血、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等。

3、三级急救处理（失血量＞1500ml）

⑴ 骼内动脉栓塞术。

适应症：

经保守治疗无效的各种难治性产后出血；产后出血≥1000ml，经保守治疗仍有出血倾向者；严重产道裂伤，产道大血肿。

禁忌症：

合并有其它脏器出血的DIC患者；生命体征极度不稳定，不宜搬动的病人。

⑵ 子宫次全切或子宫全切。

适应症：

经保守治疗无效的各种难治性产后出血（如植入胎盘、宫缩乏力、子宫破裂、凶险型前置胎盘、宫腔感染）；来不及转走病人或病人情况不宜转走；没有骼内动脉栓塞的条件。

⑶重症监护：ICU病房和多科室合作的综合治疗，保护重要脏器功能。

4、紧急情况下转运

⑴ 原则当地抢救，不转运，可求救。

⑵ 产后出血≥1000ml，经保守治疗仍有出血倾向者，当地无骼内动脉栓塞条件，在维持血容量和呼吸通畅，生命体征允许短距转运，有交通工具，与上级医院联系好后才能转。

【疗效评估】

经二级和三级急救，产妇阴道出血停止，生命体征稳定，DIC正常。