顽固性便秘的手术治疗

便秘是临床上常见的症候群，我国成人的便秘患病率大约5％，女性多于男性，年龄越高患病率也越高。便秘可能由肠道炎症、肿瘤等疾病引起，称为器质性便秘；但更多见的是没有肠道器质性病变的功能性便秘。

便秘的症状是排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难。按照罗马III标准，便秘的诊断应该是在过去至少6个月中满足如下条件：

1、必须包括下列2项或2项以上: 至少25％的排便感到费力;至少25％的排便为干球粪或硬粪;至少25％的排便有不尽感;至少25％的排便有肛门直肠梗阻感和(或)堵塞感;至少25％的排便需手法辅助(如用手指协助排便、盆底支持);每周排便少于3 次；

2、不用泻药时很少出现稀便；

3、不符合IBS的诊断标准。

便秘在临床上常分为慢传输型和出口梗阻性。这两种类型的便秘又可互为因果、恶性循环，形成混合型便秘。如慢传输便秘导致粪便干结、排便时盆腔压力增加，导致盆底失弛缓和直肠前凸、粘膜套叠等解剖异常；而出口梗阻又延长排便时间、加剧粪便干结和传输障碍。

便秘的治疗包括生活方式调整、内科药物治疗和外科手术治疗等。生活方式的调整主要有以下几个方面：饮食：多吃新鲜的蔬菜和水果，每天至少200g水果和400g嫩叶蔬菜(鲜重)；每天喝一杯低脂或脱脂的酸奶（100~200g）；少吃辛辣、干硬、腌制的食物；饮水：食物中含的水和吃饭时少量喝的汤，每天还应饮水至少1.5~2L，如果天气热出汗多还应该增加饮水量；建立良好的排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后2小时内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰。便秘常用的药物包括：容积内泻药：主要是各种膳食纤维，这类药物可以成为大便的组成成分，直接增加大便体积。渗透性泻药：如聚乙二醇、乳果糖，可以提高渗透压吸收水份，增加大便体积。刺激性泻药：如番泻叶等，要在医生指导下谨慎使用；灌肠剂和栓剂：如甘油灌肠剂，可刺激肠壁软化大便，有利于大便的排出。由于乙状结肠在身体左侧，左侧卧位可能有助于灌肠剂流入更深入的位置。

少部分便秘患者虽经过正规的内科治疗仍然不能有效缓解，或者随着时间的推移便秘逐渐加重，最终不得不需求手术治疗。手术治疗便秘是具有一定风险和较大创伤的治疗措施，其手术指征应同时满足：符合罗马III诊断标准；病情持续4年以上；经正规严格的内科治疗无效；严重影响病人生活质量；排除引起便秘的器质性疾病。通俗讲，就是“无计可施、痛不欲生”：如果内科还有什么药物或方法没有试过，就不着急手术，而是先试用这些药物或方法；如果病人觉得便秘还可以忍受，也不着急手术，实在忍无可忍才考虑动刀。

近百年前就有采用结肠切除术治疗便秘的报道，但早期的术式由于并发症和有效性的问题，对生活质量的改善并不理想。金陵术是南军总院设计的改良结肠次全切除术，该术式将结肠肝曲至直乙交界的大部分结肠切除，同时一并切除阑尾（因为术后阑尾位置改变巨大，一旦发生阑尾炎不便诊断和治疗）；游离直肠后壁后，将升结肠与直肠作侧侧吻合。结肠次全切除术去除了冗余和动力受损的肠段，直肠后壁的吻合解除了直肠周围的解剖异常，侧侧吻合可获得较大而通畅的吻合口，所以该手术可同时解决慢传输和出口梗阻的问题。同时该术式保留了回盲部和部分升结肠，防止术后的严重腹泻；且充分保护了直肠前壁的压力感受功能，保留术后的控便能力。