保留肾单位手术治疗小肾癌的临床分析

为了探讨保留肾单位手术治疗小肾癌的临床疗效，我们对2005年7月－2007年12月47例行保留肾单位小肾癌切除术患者的临床资料进行总结，现报告如下。

对象和方法

1、临床资料

本组患者47例，男31例,女16例。年龄26 ～73岁,平均48岁。左侧27例，右侧19例，双侧1例。术前常规行B超及双肾增强CT检查，肿瘤位于肾上极12例,肾中部14例,肾下极21例。肿瘤直径0. 8～3. 0 cm，平均2. 3 cm。术后病理透明细胞癌38例，嫌色细胞癌6例，乳头状肾细胞癌2例，囊性肾癌1例。所有病例均属于T1aN0M0。无症状者43 例, 主要因体检发现，低热1例,高血压3例。孤立肾2 例。对侧肾脏合并疾病7例，其中糖尿病肾病2例，肾结石5例。

2、手术方法

气管插管全麻，12肋缘下切口，游离肾脏，显露肾动脉并阻断，肾周冰水降温，环绕肿瘤凸起部位，距正常肾实质1cm处用小圆刀沿肿瘤周缘肾实质环形切开，再以刀柄钝性分离至瘤体基底部，将肿瘤及周围部分正常肾组织剜除，外生性肿瘤将其周围肾周脂肪一并切除，如遇肾盂破坏，用可吸收线缝合。肾脏创面覆盖止血纱布及喷洒生物蛋白胶，肝针多个“8”字缝合关闭肾脏创面。阻断时间12～25 min，平均17 min。

结果

47例手术均成功。手术时间70 ～180 min，平均(136 ±29)min。术中出血量100～350 ml，平均(224 ±65)ml，未输血。术后平卧3d。无术后迟发性出血、尿漏、肾功能不全等并发症。术后随访45例，失访2例，随诊7～36个月，平均22个月，均无肿瘤复发。

讨论

随着医学影像学长足进步，直径小于3cm的小肾癌的检出率不断上升。因为小肾癌的恶性度多数较低，保留肾单位的肾癌手术（nephron-sparing surgery，NSS）与根治性肾癌手术在疗效上无显著性差异，而且后者需要面临孤立肾和对侧肾再次出现肿瘤的风险，所以NSS逐步成为小肾癌的首选治疗方案。

1、在对侧肾脏有病变者，例如尿石症、肾积水、糖尿病等，NSS更具有优势。

NSS的主要风险在于术后肿瘤局部复发，所以手术切缘的确定成为关键。理想的手术方式应该术中连续冰冻切片判断有无肿瘤残存，但是这可能导致长时间肾脏缺血，在临床操作上可行性小。另外有研究表明术中冰冻切片阳性率极低，所以中华泌尿外科学会最新的肾癌诊治指南上也建议术中不必常规行切缘组织冰冻病理检查。Blackley等对26例肾癌根治术标本在体外进行剜除试验，结果证实近半数肾癌缺乏完整假包膜，约1/3的肿瘤存在假包膜外癌灶，分布在假包膜外1-8cm。

2、目前国内外学者多数认为保肾手术的切缘应包括肿瘤外1cm正常肾组织，单纯肾肿瘤剜除术是不合适的。

术中采用适当的方式保护肾功能非常重要。肾功能损害与术中阻断方式及热缺血时间有关。相比术中用手压迫止血和肾蒂完全阻断，单纯肾动脉阻断对肾脏损害最小3、。本组手术从肾周筋膜外肾脏背侧游离，很方便就能找到肾动脉，予以阻断后肾周放置冰块降温，能有效保护肾功能。术中如遇集合系统破坏予以可吸收线缝合，一般不需要留置肾盂引流管，肾脏创面如有明显血管断裂，予可吸收线缝扎，创面覆盖止血纱布和喷洒蛋白胶后肝针缝合，能有效防止术后出血及漏尿。术后随访十分必要，B超和CT增强扫描结合能有效检出肾癌，术后1年内应每3个月复查尿常规、肾功能、B超、CT、胸部X线片, 1年后每半年检查1次，2-5年每年检查1次。