医源性输尿管损伤怎么诊断和治疗？

目的 分析医源性输尿管损伤的特点，总结医源性输尿管损伤预防、诊断和治疗经验。 方法 分析1997~2003年间收治的17例医源性输尿管损伤病例的致伤原因、部位、治疗时间、方法、以及治疗结果等。 结果 17例医源性输尿管损伤中，妇科、普外、腔内泌尿外科导致输尿管损伤分别为12例(70.6％)、4例(23.5％)和1例(5.9％)，其中66％（11/17）出现在输尿管下段，17％（3/17）出现在输尿管中段，17％（3/17）出现在输尿管上段；损伤方式为结扎、结扎牵拉成角、离断、穿孔，分别为5例(29％)、7例(41％)、4例(24％)、和 1例(6％)；4例于术中发现，9例于术后2~11天发现，4例于伤后3个月~半年诊治；输尿管断端吻合7例、输尿管膀胱再植术3例、输尿管探查取石术1例，单纯输尿管松解术3例、松解后置入双J管3例；该组手术均获成功，随访6个月~3年，无一例尿路感染、肾积水和肾功下降。 结论 输尿管损伤的部位和类型决定了治疗的方式；全面认识输尿管解剖，是防止输尿管损伤的关键；当输尿管损伤时，掌握诊断步骤、熟悉治疗原则是提高医源性输尿管损伤治愈率的核心。

创伤和损伤；输尿管；诊断；泌尿外科手术方法；医源性损伤

医源性输尿管损伤是输尿管损伤的主要原因，尤其在延误诊治后，容易发生较高的并发症，无论是损伤后输尿管梗阻，还是尿液外渗，可导致肾功受损和感染，轻者影响生活质量，重者伤侧肾脏严重受损甚至危及生命。我们总结1997~2003年收治的医源性输尿管损伤17例资料，临床治疗效果满意，现报告有关的临床资料并结合文献讨论如下。

1、 临床资料

1．1、 一般资料

本组女性15例、男性2例，年龄27~68岁，平均45岁。妇产科手术所致12例，占71％，其中子宫切除10例，卵巢囊肿摘除术2例；普通外科手术中结肠癌与输尿管上、中段粘连各1例、直肠癌根治术（Mile’s手术）所致左输尿管下段损伤2例，腔内输尿管镜气压弹道碎石术输尿管镜导致输尿管上段穿孔1例。本组患者输尿管损伤发现时间：4例于术中发现，9例于术后2~11天发现，4例于3个月~半年诊治。临床表现有发热、腰痛、上腹部不适、恶心、阴道漏尿、肾积水；检查包括实验室常规、生化，B超、IVP、上尿路逆行照影、MRU或/和 CT。

1．2、 治疗方法

17例患者均在明确诊断后施行输尿管探查、治疗手术，术中发现输尿管损伤方式为结扎、部分结扎后牵拉成角、离断、穿孔，分别为5例(29％)、7例(41％)、4例(24％)、和1例(6％)。

4例病人在术中发现：输尿管镜穿孔损伤1例，改变体位行输尿管上段探查，切开结石上方取出结石，穿孔处未处理，放置双J管支架引流尿液；腹腔肿瘤与输尿管粘连、术中离断各一例，松解1例，输尿管断端吻合1例；妇科肿瘤术毕发现腹腔有非血性液渗出，疑输尿管损伤，探查到输尿管下段部分结扎漏尿，松解输尿管，周围放置引流管1例。

9例病人术后2-11天发现：探查输尿管周围组织不同程度水肿、粘连，单纯输尿管松解1例，松解后放置双J管引流3例，输尿管端端吻合3例，输尿管膀胱再植术2例，吻合术中均放置双J管引流。

另4例于术后3个月~半年诊断：输尿管阴道瘘病人行输尿管端端吻合、输尿管膀胱再植术各1例；肾积水，输尿管下段梗阻行输尿管端端吻合术2例。

2、结果

本组无死亡病例，再次手术者无并发症。全部病人经6个月~3年随访，无一例尿路感染，无一例肾积水加重或肾功下降，效果满意。

3、 讨论

3．1、 医源性输尿管损伤的发生率

外伤性输尿管损伤比较少见，但在腹腔、盆腔和腔内泌尿外科手术时所致的输尿管损伤则时有发生。近期的一项统计报告显示腹部和盆部外科开放手术导致输尿管损伤的发生率为0.1~2.5％，源于妇科手术的输尿管损伤占75％，源于普通外科手术的损伤占20％，其它原因（如腔内泌尿外科）占5％左右[1]。近年来，随着微创外科概念引入以及多种形式治疗的发展，由腔镜源性造成的输尿管损伤有升高的趋势，至今虽没有大宗病例进行统计，但是据Assimos[2]报道，由腹腔镜引起输尿管损伤的发生率占0.5％，由输尿管镜导致的输尿管损伤占3.0％；由妇科腹腔镜导致的损伤占总发生率的25％。本组输尿管损伤病例中，由妇科、普外、腔内泌尿外科导致损伤分别为70.6％(12/17)、23.5％(4/17)、5.9％(1/17) 与文献报告相似。

3．2、 输尿管损伤的部位和原因

输尿管损伤的常见部位是输尿管远端的3cm处，在女性，该部位距离子宫颈0.5~2.1cm，输尿管在子宫血管处跨过主韧带[1]，其它的常见损伤部位分别是输尿管入骨盆边缘、输尿管上段和中段。输尿管损伤常发生于术者试图控制出血的时候，此时由于盆腔位置深、暴露困难，以及出血时周围组织关系不清，容易出现输尿管损伤；另外恶性肿瘤粘连、增大的子宫、非正常解剖以及盆腔器官脱垂等，这些情况大多改变了输尿管及其周围的正常解剖关系，分离组织困难导致输尿管损伤；进镜不当、强行操作、盲目抽插导管、碎石杆操作不慎是输尿管腔内损伤的重要原因。文献报告中，最为常见的损伤类型是结扎、缝线牵拉，其次为钳夹、失去血供、压迫和离断，本组17例损伤方式为结扎、牵拉成角、离断、穿孔，分别为5例、7例、4例、和1例。

3．3、 输尿管损伤的诊断

输尿管断裂式损伤，于术中常表现为术野出现持续性清亮的液体，有时能见到管状断端或裂口。其余类型的输尿管损伤大多在术时无特殊表现，只能依靠术者的感觉和经验，任何怀疑输尿管损伤的手术，比较可靠的方法之一是，术时依靠靛胭脂静脉注射结合膀胱镜检查输尿管喷尿情况，决断输尿管是否损伤。

术后输尿管损伤，早期征象常为发热、病侧部腰痛、持续性肠梗阻、腹水、血尿和无尿、血清肌酐增加等；晚期临床表现为尿性囊肿，输尿管瘘管形成（如阴道、肠管或皮肤漏尿），继发于狭窄后的肾积水、肾萎缩等[6]。评价输尿管损伤的诊断检查包括实验室检查、膀胱镜检查以及影像学技术。有报道单侧输尿管结扎后24~72小时，血肌酐升高0.8~1.0mg/dL[3]。IVP在评估肾积水、单侧肾功、以及输尿管的连续完整性有用，然而，输尿管损伤后7％的病例显示IVP正常[6]，比较而言，逆行输尿管造影在诊断输尿管损伤中的正确率几乎达100％，它能够显示输尿管损伤梗阻部位，以及明确瘘管形成。CT、尿液分析以及膀胱镜在诊断中必不可少，能够辅助逆行造影明确诊断；B超在显示输尿管损伤中没有优势，但可以提示有无肾积水。

3．4、 输尿管损伤的治疗和预防

一旦在术中诊断为输尿管损伤，首先要评价损伤的部位、程度和类型。一般来说，钳夹损伤或结扎牵拉成角如无缺血和坏死，单纯松解或放置输尿管支架管7-10天，以防术后输尿管的狭窄；如果出现缺血和坏死，输尿管损伤端需要修剪，再处理与离断式损伤的治疗相同，即行端端吻合或输尿管膀胱吻合。输尿管部分离断，需要充分游离、可进行勺状的端端吻合，如果损伤出现在输尿管近膀胱处不易处理，则行输尿管膀胱移植术。输尿管完全离断的处理基于损伤水平，Payne[4]认为损伤位置在输尿管膀胱连接处5cm以上时，施行输尿管端端吻合，反之位置在5cm以下时，易施行输尿管膀胱吻合。吻合时需注意的是：输尿管断端要使用无创镊子，吻合的断端要修剪的新鲜，避免不必要的切除，吻合口紧张适度，需要用双J管作内支架引流等。本组除单纯松解术外，各种吻合均行双J管内支架引流，具有操作简单，恢复快，减少术后并发症发生等优点。

依据术者的经验以及患者的临床表现，输尿管损伤的诊断或早或晚，我组的治疗方法显示诊断越早，施行的术式越简单，如术中发现损伤，多数行松解引流则可，而术后3月以上则多要行输尿管吻合、输尿管膀胱吻合。当医源性输尿管损伤诊断已被延误时，输尿管修复术不一定要在诊断时立即执行，多数文献[4-5]认为术后72小时诊断损伤，可以立即修复；损伤在1~2周内诊断，如患者条件许可，也可立即手术探查；而当损伤明确诊断是在2周以上时，为避免组织水肿粘连严重、吻合口易缺血坏死漏尿，宜在损伤侧先行经皮肾造口术，引流肾脏尿液，重新修复最好在8~12周进行。即刻修复输尿管损伤的禁忌症包括输尿管损伤延期诊断超过2周、一般情况差、近期患侧施行过盆腔手术、以及术后感染等。

病理生理证实输尿管吻合口新生移形上皮两周出现，于四周后形成蠕动[3]。输尿管修复术后的处理涉及膀胱导尿管引流，如果输尿管周围引流量少于30ml，Foley氏尿管可以拔除；常规来讲，修复手术没有开放膀胱，导尿管放置2~3天，打开膀胱时则需放置7~10天。拔除尿管后，输尿管周围引流增加，则需重新放置导尿管，反之，没有增加，则可拔除周围引流管。输尿管内引流双J管一般需要放置3~6周，所有的导管拔除后一月后做IVP检查，IVP提示正常，以后B超3~6月进行随访。

显然，输尿管损伤的最好治疗是预防，熟知输尿管解剖以及术中细致操作是防止输尿管损伤的关键，而术野的充分暴露则是避免盲目操作的前提。假如盆腔输尿管不易显现，在女性应该暴露后腹膜Grave’氏无血管区，通过分离圆韧带、游离平行于骨盆漏斗韧带和血管后阔韧带的腹膜，输尿管下段位于后阔韧带中叶的位置处就容易被识别；另外，常规的方法还有输尿管进入骨盆缘时跨过髂血管处，该处位置表浅，容易识别输尿管。许多医生认为常规的分离，触摸、显现输尿管是腹部和盆部外科避免输尿管损伤的基本措施。