低位直肠癌患者是否适合保肛？

结直肠癌是影响人类健康的主要癌症之一。从世界范围看，其发病率、并发症发生率及病死率呈现上升趋势。目前，结直肠癌发病率仅次于乳腺癌居第二。最近有报告指出，我国结直肠癌死亡率年均增加 4.71％。

我国结直肠癌与欧美结直肠癌比较有以下三大特点：

①直肠癌的发病率约为结肠癌的 1.5～2 倍；

②主要以低位直肠癌最为多见；

③青年人所占比例较高达 15％。

结直肠癌转移途径主要有：

①直接浸润；②淋巴转移；③血行转移；④种植转移。其中，淋巴转移途径是结直肠癌转移的最主要途径。目前大量临床实践和研究证实，直肠癌转移主要沿向上方、侧方淋巴引流转移，腹膜返折以上的直肠癌很少侧方转移，腹膜返折以下的直肠癌有侧方转移。仅上方、侧方淋巴引流被癌细胞阻塞或癌细胞侵犯齿状线后，才有可能发生向下转移，且其扩散范围极小，一般不超过2.0 cm。

目前结合国内外大量文献，两个观点已基本明确：

（1）符合保肛手术适应证的低位直肠癌不会因为施行Miles手术而增加其3年生存率；

（2）直肠癌远端的切除长度超过50px就已经足够了，基本达到远端切缘阴性。

同时生理学研究表明，保留齿状线上方0.5-50px 直肠及其粘膜，则基本就能保留完整的排便反射弧及满意的肛门括约肌功能。所以低位直肠癌行保肛手术有其生理学和解剖学基础及其现代理论研究结论支持。

低位直肠癌保肛的手术方式

目前低位直肠癌保肛手术主要包含 4 类：低位前切除术（LAR）、直肠拖出式吻合术（PISTA）、经肛局部肿瘤切除手术（Local excision, LE)及经括约肌间切除术（Intersphinceric resection,ISR)。

一、经肛门局部切除术

适应症：Ｔ1期肿瘤； 侵犯肠周径小于30％；肿瘤直径小于75px；切缘阴性（距离肿瘤大于3mm）；活动或不固定；距离肛缘200px以内；无血管淋巴管浸润或神经浸润；高、中分化；治疗前无淋巴结肿大的影像学证据。考虑到麻醉的风险及合并症较多，且拒绝行永久性人工肛门造口高龄患者。LE 的手术方式分为经内镜手术(TEM)、经肛手术、经括约肌手术和经尾骨或骶骨手术。

优点：是手术风险及术后并发症发生率明显降低；不影响术后的性功能和排尿功能；可以避免永久性肠造口；与经腹低位前切除相比，术后肛门控便能力较好，尤其适合于手术风险较大的老年体弱或坚决拒绝行永久性肠造口的患者。

缺点：是即使进行局部肠壁的全层切除，对肠壁周围和系膜内肿瘤引流区域转移的淋巴结也不能一同切除，因此只能局限于没有淋巴结转移的早期中低位直肠癌。

二、经括约肌间切除术（ISR）

直肠肿瘤经肛拖出式吻合术（PISTA）

适应症：肿块下缘距肛缘 3-125px以内或距齿状线1.5-75px，且未浸润肛门外括约肌、耻骨直肠肌以及肛提肌；括约肌功能良好；T1及 T2期的低位直肠癌，或T3期低位直肠癌联合新辅助疗法； 盆腔狭窄致无法经腹完成肠管吻合时。

优点：不仅能保留肛门括约肌，避免永久造口，还能获得足够的

DRM并保证肠道的连续性。

三、腹腔镜低位直肠保肛手术

目前，腹腔镜低位直肠癌前切除术是各种直肠癌根治术中根治效果及保留肛门控便功能最为满意的术式。

1、免腹部切口结直肠切除经肛拖出吻合术

适用于慢传输型便秘、乙状结肠癌、直肠癌等疾病．取得了较为满意的疗效．术后排粪功能满意。短期随访未见疾病复发。对慢传输型便秘、乙状结肠癌和中高位直肠癌，采用的是经肛门拖出术式；对于低位直肠癌(距肛缘不足7 cm)，采用了肠管套叠式外翻经肛门拖出术式，降低了操作难度，使切除吻合更精确，位置更低。但此术式不适用于瘤体过大者．因瘤体过大不易从肛门翻出。

优点：利用了人体自然腔道，消除了腹部切口，实现更高程度微创化和美容效果，而且无切口相关并发症，而且手术创伤小，术后恢复快。

2、3D腹腔镜下直肠前切除术

3D腹腔镜的临床应用，使手术解剖更加精准，已经可以达到几乎不出血的白色手术，超低位直肠癌保肛也成为可能。适用于距齿状线上5-6 cm无局部浸润的直肠癌，术后可保留3-4 cm直肠和完整的肛管，从而保证了肛门内外括约肌和肛提肌功能的完整性。

腹腔镜与传统开腹手术相比，两者术后并发症、总体生存率及无病生存率等方面无明显差异，但腹腔镜具有创伤小、术中出血少、手术时间短和恢复快等一系列优点。