急性肢体动脉栓塞的临床表现和治疗

急性动脉栓塞在没有侧支循环代偿的情况下,将导致急性肢体缺血征象：无脉(Pulselessness)、疼痛(Pain)、苍白 (Pallor)、感觉异常苍白 (Paresthesia)和运动障碍(Paralysis)，即“5P”征。上述现象的出现及其程度与缺血程度有关。

动脉搏动减弱或消失:

发生在栓塞动脉节段的远端动脉。有时由于血流的冲击，栓塞远侧动脉可能触及传导性搏动。如栓塞不完全，可触及减弱的远端动脉搏动。此外动脉栓塞还将引起受累动脉的压痛，一般发生在肢体缺血改变的近端。利用超声多普勒听诊器或血流记录仪，不能闻及正常的动脉音，或无动脉波形出现，是更可靠的检查方法。

疼痛:

动脉栓塞后，大多数病人有急骤发生的肢体剧烈疼痛。疼痛部位始于栓塞处，以后逐渐延及栓塞的远端肢体。疼痛部位可移位，当脱落的栓子骑跨在腹主动脉分叉处，表现为剧烈的腹痛；如栓子被血流冲至股动脉时，即转变为股部疼痛。患肢有触痛，肢体的主动或被动活动均可致痛，因而处于制动状态。

苍白、皮肤温度降低:

由于栓塞动脉远端供血障碍，皮肤呈蜡样苍白。如果皮下静脉丛尚有少量血液，则在苍白的皮肤底色上有大小不一的青紫斑。因血流量减少，致使浅静脉瘪陷。皮肤温度改变与动脉栓塞的部位有关，当腹主动脉分叉段栓塞时，臀部及双侧下肢皮温降低；髂动脉栓塞时，同侧大腿皮温下降，而股总动脉栓塞者于大腿中部以下皮温降低；N动脉栓塞，小腿中段及其远侧皮温降低。锁骨下动脉、腋动脉栓塞，症状涉及整个上肢；肱动脉栓塞，症状涉及前臂；尺桡动脉或胫前、后动脉单支的栓塞，因有丰富的侧支循环，症状局限且较轻。

皮肤温度改变可有下列几种检测方法：

1、检查者用食中指中节背侧接触患肢，自近端向远端移动，可以觉察到患肢皮肤温度降低的平面所在。

2、用同法对比双侧肢体同一平面的皮温，可以查出患肢皮温低于非栓塞侧肢体。

3、利用皮肤测温计对比测定双侧肢体，可以测出皮温降低的程度和平面。

感觉和运动障碍：

当周围神经已有缺血性损害时，肢体远端可出现皮肤感觉缺失区，其近端有感觉减退区和皮肤感觉敏感区。栓塞时间长，已有周围神经损害及肌组织的缺血坏死时，可引起指、趾运动障碍，手、足下垂等症状。

检查者用手触摸患肢皮肤，或用针刺的简单方法即可测出患肢皮肤感觉障碍。被动活动患肢的指或趾，可以明确有无深感觉丧失。

组织坏死：

一旦动脉栓塞病程较长，终将发生不可逆的组织缺血坏死。除了末端动脉栓塞造成指或趾的干性坏死外，主干动脉阻塞时组织坏死范围广泛，肢体冰冷，色泽暗紫，并呈网状青紫；皮肤出现水泡，内含血性渗出液；组织增厚、发硬。此时，已有明显的全身症状：神靡，高热，寒战，心率加快，甚至血压降低等毒血症状。

动脉栓塞起病突然、急骤，进展迅速，主干动脉一旦完全阻塞，远端组织处于急性缺血状态，多无足够侧支代偿。因此，如不及时治疗，势必危及肢体生存。

非手术治疗：

非手术治疗是手术治疗的有效辅助方法。主要适用于小动脉栓塞，如上肢的尺或桡动脉远端栓塞，下肢的胫、腓干远端动脉栓塞，通常有较好的侧支维持血供。对于全身情况严重，或已处于濒死状态，不emphasized text可能忍受手术，或患肢已出现明显的组织坏死征象，手术已不可能挽救肢体等情况下，只能采用非手术治疗。

1、一般治疗：患肢减少活动。患肢注意保暖，最好室内有恒温，禁止热敷(即使温度不高也易造成烫伤，并加重组织代谢)，禁止冷敷，以免患肢血管收缩，动脉血流减少。并注意观察生命体征，维持水电解质酸碱平衡，疼痛剧烈时可予对症处理。

2、抗凝治疗：防止栓塞动脉内继发血栓形成、心房内附壁血栓形成发展，以及静脉血栓形形形成。急性期常用肝素，或低分子量肝素，监测凝血酶原时原时间，一般控制在20s以内，控制高血压，以免引起脑出血等严重并发症。慢性期可用双香豆素衍生物如华法林，维持治疗3～6个月，并监测凝血酶原时原时间。

抗凝治疗主要并发症是出血，常见皮下淤血、创口渗血或血肿，消化道或泌尿道出血，甚至脑出血。肝素可用鱼精蛋白对抗，一般鱼精蛋白1mg对抗肝素1mg，肝素在体内半衰期短，注射肝素后间隔时间越长，所需鱼精蛋白剂量越小。如继续出血，可输新鲜血或血浆及凝血酶原复合原复合物，应用双香豆素类衍生物抗凝者，可肌注或静滴维生素K 10～50mg。

3、溶栓治疗：成败关键是早期用药。发病后3天内用药，疗效好，发病后6～7天，血栓机化，溶栓疗效差。发病3天内，可用尿激酶25万U/次，2次/d，外周静脉注入。也可经栓塞动脉近端血管内直接注入或采用导管溶栓。

溶栓治疗前后应了解病人有无溶栓治疗禁忌证。发现注射部位出血或血肿，鼻出血或消化道出血等，应立即停药，并输新鲜血或纤维蛋白原，必要时应用纤溶抑制剂。

4、祛聚治疗：抑制血小板黏附、聚集，常用药物有肠溶阿司匹林、双嘧达莫、右旋糖酐4酐40、依前列醇(前列环素)、复方丹参等。可单独使用或两种药物合用(如右旋糖酐4酐40与复方丹参合用等)，抗血小板疗法的出血作用少见，对抗凝或溶栓疗法有禁忌时，可酌情选用抗血小板疗法。可监测血小板计数，出凝血时间，有条件可行血栓弹力图检查，判断体内血小板数量及功能。

5、扩血管疗法：直接或间接作用于周围血管而增加血流。血管扩张药在治疗血管痉挛性疾病比治疗血管壁结构改变而引起的缺血性疾病更为有效。近来，许多新的扩血管药物如前列腺素E1、前列环素等应用临床，并取得一定疗效。也可用交感神经阻滞或硬脊膜外麻醉，解除动脉痉挛，促进侧支循环建立。

6、其他：高压氧舱增加血氧分分压及血氧饱和饱和度，一定程度上改善肢体缺血。

手术治疗：

1、取栓术：

动脉栓塞后6～8h肌组织尚未坏死栓子尚未与血管内膜粘连，内皮细胞亦无严重损伤，是手术取栓的最佳时间，即使病程已较长，肢体已有1个或几个趾(指)濒于坏死，但无明显大片坏死，如果取栓术能恢复主干动脉和血流，仍应手术以达到降低截肢的目的。

取栓术有2种方法：

Forgarty球囊导管取栓术：手术途径视栓塞部位而定。一侧股动脉或髂动脉栓塞，可经同侧股动脉切开插入Forgarty导管取栓；主动脉骑跨栓塞，应从双侧股动脉分别插管取栓；上肢动脉栓塞可经肱动脉插管取栓。Forgarty球囊导管取栓术避免了直接暴露栓塞动脉的操作，减少了手术创伤并缩短手术时间，又能通过导管向栓塞的近、远端动脉顺向或逆向插管，取出继发血栓；手术可以在局麻或神经阻滞麻醉下完成，无疑对全身情况严重的病人极为有利。

动脉切开取栓术：操作时应注意首先游离手术远端动脉并阻断之，以免手术过程中栓子向远端游移。然后游离栓塞近端动脉、阻断近端血流后方能切开动脉取栓。

2、截肢术：当肢体已有明确的组织坏死时，为防止毒血症的严重后果，应根据坏死范围，选择不同平面的截肢术。

术后处理：

取栓术后，不应忽视心血管疾病及全身状况的监护和治疗。对栓塞时间较长者，术后宜抗凝治疗，以防止血栓形成。手术后早期，远端动脉搏动可能仍较弱，一般在2～3天后可恢复有力的搏动。如果动脉搏动迟迟未能恢复，并有远端组织供血不足的征象，应作进一步检查明确是否有远端动脉闭塞，应积极处理。当取栓术后，肢体急骤肿胀，提示已有筋膜间隔综合征存在，需要及时作筋膜间隔切开减压。动脉血流重建术后，出现缺血后再灌注损伤的临床表现，是取栓术后造成死亡的原因之一，多发生于主干动脉栓塞时间较长者，经取栓术后大量毒性产物进入循环造成代谢改变，表现为酸中毒、高钾血症、肾功能衰竭。正确地处理。肾功能衰竭，维持水、电解质平衡，仍有可能挽回生命。