结直肠癌治疗新进展

时至今日,外科手术已进入一个以精细、微创为代表的新阶段。正如腹腔镜下胆囊切除术已成为治疗胆囊炎(胆囊结石)的金标准手术,结直肠癌的腹腔镜微创手术在经历了一段时间的争议和完善后已逐步定型,于2008年得到NCCN(美国国家综合癌症网络)的认可,并在2009版的《NCCN结直肠癌临床实践指南》中得到进一步确认,成为推荐手术方式之一。目前腹腔镜下结直肠癌根治手术在全国三甲以上医院得到了普遍开展，部分医院实施的腔镜下手术已占结直肠癌总手术量的一半以上甚至达到80％。

腹腔镜辅助下结直肠癌根治手术仅有下腹部长约4-6cm的切口以取出标本,部分病人利用自然腔道甚至可以做到无切口,病人痛苦轻,而开腹手术长约18-20cm的切口常令人望而生畏。更重要的是,腹腔镜手术对肠管骚扰轻、术后胃肠功能恢复快、住院时间短。而开腹手术的病人由于肠管长时间暴露,所受的骚扰大,切口疼痛明显影响其早期下床活动。其胃肠功能恢复显著延迟,住院时间延长。或因切口疼痛不敢咳嗽咳痰,术后更易出现粘连性肠梗阻、肺部感染、肺不张等并发症,延缓了病人的康复。

对于腹腔镜下肿瘤根治手术部分病人往往存在以下顾虑：”腹腔镜手术的切除范围和淋巴结清扫不如开腹手术?“实际上,腹腔镜下因其术野放大和照明作用能更清楚暴露神经、血管和淋巴管,以超声刀锐性切割代替钝性剥离,清扫淋巴结更加完整、彻底。在游离肠段尤其是直肠段时,能深入狭窄的小骨盆,术野清晰。对盆腔筋膜脏、壁两层之间疏松结缔组织间隙和手术入路的判断更准确,实施全直肠系膜切除(TME)更完整,如此精细的手术能有效保护盆腔泌尿生殖神经以保证术后的功能恢复。

腹腔镜手术的根治效果不如开腹手术?实际上,近年来大量的循证证据表明,腹腔镜手术的近期疗效优越,其远期疗效亦不差于开腹手术。欧洲的CCLOR研究组对腹腔镜和开腹结肠癌手术进行了多中心临床随机对照研究,结果表明腹腔镜组和开腹组的3、5年生存率和复发率均无统计学差异。英国CLASICC研究组关于腹腔镜与开腹结直肠癌手术远期疗效的随机对照试验结果亦证实腹腔镜组的总体生存率、无瘤生存率及局部复发率与开腹手术无统计学差异。目前认为,绝大部分结直肠癌病人均有行腹腔镜手术的指征。腹腔镜手术禁忌症包括:①、肿瘤直径大于6cm或与周围组织广泛浸润; ②、多次手术后腹腔内严重粘连或急性肠梗阻等影响腹腔内暴露;③、异常的出血状态;④、严重的心肺功能异常不能耐受手术。

与开腹手术相比,手术时间稍延长30-60分钟,术中出血明显减少仅50-100ml,术后通气、下床和住院时间明显缩短,住院总费用仅增加2000-4000元,随访至今未见复发转移。因此,我们认为,在遵循肿瘤根治原则基础上的腹腔镜微创手术是结直肠癌病人的最佳选择。