妊娠期哮喘怎么办

妊娠期哮喘是哮喘治疗及管理中的一种特殊情况。既要控制哮喘，使妊娠妇女顺利渡过孕期至分娩，又要避免药物对胎儿可能导致的危害。美国国家哮喘教育和预防项目（NAEPP）在1993年首次制定了妊娠哮喘的治疗指南。NAEPP在美国七个州联合设立了基金，以减少哮喘的发病率和死亡率，包括儿童、青少年和低收入者。近十几年来，该指南先后进行了几次修订，2005年在总结了近十几年的管理和治疗经验后再次更新了这一指南，为妊娠期哮喘的用药提出了重要的指导意见。据统计妊娠期哮喘的发病率为3.8-8.4％，近年有增加趋势。妊娠合并哮喘约占孕产妇的0.3-1.3％。有哮喘病史的女性患者中，有55％的患者在妊娠期间将经历至少一次哮喘急性发作。

一、妊娠与哮喘的相互影响

妊娠期间哮喘的病情变化多样，大约有1/3患者加重(多发生在妊娠的第24周至36周)有1/3患者好转另有1/3患者基本无变化。妊娠对哮喘会产生影响。有报道显示，妊娠期间发生哮喘持续状态的患者占0.2％，10％的孕妇在产后会出现哮喘急性发作，而大多数哮喘产妇在产后3个月病情可恢复至孕前水平。妊娠期间发生过哮喘的患者在继后的妊娠中仍会再次出现哮喘发作。而不同程度的哮喘，在妊娠期间的变化特点不同较重的哮喘在妊娠期趋向于恶化，较轻微的哮喘则趋于稳定或改善。

妊娠期间导致哮喘恶化的因素很多。妊娠可以致使母体免疫功能的变化这样增加了母体的易感性，比如孕育女性胎儿、不合理用药，有的患者妊娠前就为重症哮喘患者，这些都能导致哮喘恶化。 妊娠期哮喘病情变化的机制目前还不是很清楚。有文献报道，妊娠期间由于胎儿和胎盘的存在使得母体免疫系统发生了变化，而这种变化与非妊娠状态下的非嗜酸粒细胞性哮喘患者的描述非常相似。

哮喘对妊娠的影响也很大。可导致胎儿早产、发育不良、生长迟缓、过期产、低体重儿等，亦可对孕妇产生影响，导致先兆子痫、妊娠高血压、妊娠毒血症、阴道出血和难产等。严重的哮喘发作甚至会危及孕妇和胎儿的生命。 妊娠期哮喘的用药尽可能使用非药物疗法以减轻药物对胎儿的损害，尽量避免使用对孕妇、胎儿安全性尚不确定的药物。若病情需要用药，应将用药剂量尽量控制在最低水平，尽可能通过吸入方式给药，减少口服或注射用药。未良好控制的哮喘对孕妇和胎儿危害很大，所以妊娠期间使用药物控制哮喘十分必要。未控制的哮喘会增加妊娠的并发症（低体重新生儿和早产儿）。未良好控制的哮喘要远远高于哮喘治疗药物对妊娠造成的风险。

二、妊娠期哮喘的药物治疗

妊娠期哮喘的常用药物有抗炎药物如糖皮质激素、色甘酸钠和奈多罗米钠、 白三烯调节剂和支气管舒张剂，像β2受体激动剂、茶碱类药物、抗胆碱能药物。

1、糖皮质激素

糖皮质激素应以吸入给药为主，吸入激素可在气道局部发挥作用，可明显降低全身用药的不良反应。布地奈德是妊娠期应用最为普遍且安全的吸入型药物。属于B类药物，对人类无明显危害性，此类药物在妊娠期应用是安全的，它是妊娠期吸入激素的首选。常规治疗量对胎儿无不良影响，当吸入剂量达1.4～1.8 mg/d时，有可能发生下丘脑-垂体-肾上腺轴功能抑制。吸入激素氟替卡松和二丙酸倍氯米松，属于C类药物，未排除危险性，此类药物妊娠期间可以应用。研究显示,吸入激素可以改善妊娠期间哮喘患者的肺功能，并且可以减少妊娠期哮喘的急性发作。大量前瞻性的研究发现，吸入激素与胎儿先天异常或妊娠期间其他不良事件没有相关性。Murphy指出，哮喘母体的气道炎症与女性胎儿的低体重有相关性，吸入激素可以预防。

临床上，大约近5％的妊娠期哮喘患者需要口服激素。短期口服激素很少出现全身不良反应。动物实验证实，使用大剂量口服激素与胎儿的唇裂、脑水肿和颅骨发育缺陷等有关，但在人类尚未证实 。泼尼松是最为普遍的口服激素，在通过胎盘进入胎儿血循环前，血中87％的药物经过胎盘内的11-脱氢酶的作用而灭活，对胎儿影响很少。目前认为，孕期每天服用泼尼松≤10 mg，对孕妇及胎儿很少发生不良反应。病情严重时，可每天服用泼尼松30～40 mg，连续3～7 d，逐渐减量至隔天或每天1次顿服，并逐渐过度为吸入激素治疗。长期口服激素，孕妇可出现糖耐量减低或糖尿病、骨质疏松、高血压等相关疾病。近期大样本的前瞻性队列研究，提示口服激素和茶碱的使用是引起妊娠早产最大的风险因素，而特应质不能成为明确的风险因素。

NAEPP指出，在妊娠早期（前3个月）应用口服激素会增加胎儿唇腭裂的发生率。一般人群胎儿唇腭裂的发生率为0.1％。妊娠早期口服激素的孕妇其胎儿唇腭裂的发生率可达0.3％。 如果整个妊娠期间应用激素可能会增加先兆子痫、早产、低体重儿的发生率。

2、色甘酸钠和奈多罗米钠

色甘酸钠和奈多罗米钠通过抑制肥大细胞脱颗粒起到抗炎作用，同时可减弱呼吸性神经元反射，对嗜酸粒细胞和中性粒细胞在肺上皮的积聚具有一定的抑制作用此类药物无支气管扩张作用，可作为预防性用药。在运动前或暴露于变应原之前吸入其粉剂，可起到预防哮喘发作的作用。色甘酸钠属于B类药物，在妊娠期可作为肥大细胞稳定剂应用，全身吸收量不足10％，并且不通过胎盘。色甘酸钠可用于轻度持续哮喘的妊娠患者。NAEPP也指出，色甘酸钠是妊娠期间可以安全使用的药物。美国国立卫生院的文件指出，对于持续哮喘的妊娠妇女给予色甘酸钠或布地奈德吸入治疗，被认为是一线用药。

3、 白三烯调节剂

白三烯调节剂主要包括白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特和扎鲁司特）和5-脂氧合酶抑制剂（齐留通）。近年完成的一项临床研究，观察了2205名孕妇，有873例哮喘患者，其中9例使用了白三烯受体拮抗剂未发现异常。NAEPP指出，目前仅有很少数的证据证实妊娠期哮喘可以使用白三烯调节剂。美国FDA也只通过了白三烯受体拮抗剂动物实验的研究结果。

4、β2受体激动剂

β2受体激动剂适用于妊娠期各种程度的哮喘患者，可以作为轻度哮喘的一线用药。临床常用的药有沙丁胺醇(C类)、特布他林(Ｂ类)、吡布特罗(C类)。在妊娠早期吸入β2受体激动剂对母婴尚安全， NAEPP更新指南，通过十几年来大量的动物试验及妊娠哮喘患者的用药经验证实了β2受体激动剂在妊娠期使用的安全性，并且证实了两种长效β2受体激动剂（沙美特罗和福莫特罗）也是孕期可以使用的，其药理学和毒理学与短效β2受体激动剂（沙丁胺醇）是相似的，只是其在肺内的沉积时间延长。

5、茶碱类药物

茶碱类药物通过松弛支气管平滑肌，兴奋呼吸中枢，增强膈肌运动、抗炎等而发挥药物作用。该类药物作为二线药物，其治疗浓度范围有限，妊娠期由于肝脏代谢下降，因此必须监测血或尿中的茶碱浓度，调整剂量，以免发生严重的副作用。茶碱可通过胎盘屏障，母体和脐带血清中的茶碱浓度无显着差异。当血药浓度大于10ug/ml，可以出现短暂的新生儿呕吐、震颤和心动过速。非孕哮喘患者的茶碱血药浓度应维持在5～15ug/ml， 孕妇茶碱血药浓度应维持在5～12ug/ml。妊娠期茶碱的清除率可能会下降20％～35％,因此应密切检测血药浓度。孕妇应用氨茶碱可减少妊娠高血压综合症和低体重儿的发生率。但可能会提高早产和先兆子痫的发生率。目前尚未发现该类药物有致畸作用。NAEPP更新指南中指出，大量的研究和经验证实妊娠期给予缓释茶碱（血药浓度在5～12ug/ml）。是安全的。在一项双盲对照研究中，对比了激素和茶碱对哮喘孕妇的影响，茶碱组不良事件发生率、观察期停药率和肺功能FEV1。