主动脉内球囊反搏在围术期的应用

主动脉内球囊反搏（IABP）是通过气囊与心脏同步充放气，减低心脏后负荷，降低收缩期室壁张力，减低心肌耗氧，增加冠状动脉供血，改善心肌灌注，从而改善心功能 的辅助循环方法。在临床实践中我们发现，老年患者应用IABP有其特殊性，早期合理使用IABP对于减少围手术期死亡有着积极的意义。

IABP是在临床中广泛使用的一种临时性机械循环辅助方式 ，治疗效果取决于适应征及应用时机的选择。

在临床工作中，IABP的适应征是：

1、缺血性心脏病、心源性休克及严重并发症（急性二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等）；

2、难以脱离体外循环或预计术后严重心功能低下的高危心外围手术期患者；

3、围手术期顽固性低心排，药物治疗难以奏效的；

4、终末期心脏病等待安置人工心脏辅助装置或心脏移植患者的短期心功能支持；

5、血液动力学指标：①动脉收缩压12.0kPa（90mmHg），舒张压8.0kPa(60mmHg)；②肺毛楔压2.1~2.4kPa(16~18mmHg)；③心脏指数2.0Lmin-1m-2。

对于老年患者而言，IABP仍然是一种积极的治疗手段，由于其经受手术打击的能力相对较差，与其等到血液动力学指标不稳定后紧急应用IABP，不如提前预见，早期使用。本研究中冠心病组患者术中和术后放置IABP效果明显较术前放置病死率高，存在统计学差异，而术前、术中和术后各组置入IABP前无显著差异（P0.05），这与国内报道趋势相一致。此外，术前放置IABP组并发症发生率明显少于术中、术后放置组（P0.05）。

在临床实际工作中，我们的经验是出现以下情况，应积极考虑应用IABP：

1、顽固心绞痛伴心功能恶化者；

2、决定施行急诊手术者；

3、术前已经应用中等剂量正性肌力药物者；

4、OPCAB手术预计术中心脏搬动耐受差者；

5、术前出现严重并发症者，如室间隔穿孔；

6、出现不易控制的原因与心功能相关的心律失常者。

在使用病种方面，早期应用较为混杂，对于出现LOS和顽固性心律失常皆考虑使用IABP的病例。我们的经验是，IABP对于冠心病的疗效是肯定的，对于其他疾病，效果值得商榷。本组病例中，非冠心病组应用死亡率为70.00％，而冠心病组为23.47％。对于CABG围手术晚期突然发生的低血压，也应明确原因及时抢救，IABP并不能完全辅助其脱离危险。

IABP使用过程中，ACT的监测至关重要，如果发现术后引流量增多，我们不建议通过减少ACT时间达到止血的目的，增加血浆的输入以及必要的开胸止血才是解决问题的根本方法。

IABP撤除的顺序是：

1、拔除气管插管，对于不能脱离呼吸机者，应考虑先行气管切开；

2、减少正性肌力药物的使用，如多巴胺减为5μgkg-1min-1，肾上腺素减为0.1μgkg-1min-1；

3、血液动力学状态平稳后，每2~4h将反搏比从1：1分别减为1：

2、1：3或1：4，病情无变化时，停止搏动30~45 min，如各项指标良好，调整凝血机制后可拔除气囊反搏导管，撤除时，应允许部分血液冲出伤口，带出小血栓，然后行股动脉穿刺点按压30 min，加压包扎8 h。

临床实践中对于应用IABP的主要顾虑是并发症较高，Kantrowitz等报道,发生率可达45％，但实际发生并遗留功能障碍或引起死亡的仅有4％，本研究为2.54％，但是高于我院综合平均水平。老年患者特别是冠心病患者全身动脉硬化程度较正常人高，应用IABP的风险也高于正常人群，本研究患者出现截肢和经腹主动脉放置的特殊情况，对此我们的经验是：

1、选择相对管径较小的导管，必要时行无鞘穿刺置管；

2、手术前应常规行双侧髂外动脉及股动脉超声检查，明确血管状况；

3、对于重症冠心病患者，麻醉时应常规留置股动脉穿刺管；

4、监测足背动脉及下肢血运情况；

5、在常规剂量正性肌力药物可以维持正常血液动力学时，尽早拔除IABP。

IABP对于心脏的辅助作用也是有限的，病情极重的患者应掌握使用指征，本研究中应用大剂量升压药效果不佳者，IABP应用效果也不理想，此类患者应考虑使用左心辅助或全心辅助，必要时考虑心脏移植。我们对于危重患者已经进行了左心辅助和全心辅助的尝试，经验有待于进一步总结。

综上所述，对于老年患者心脏手术围术期应用IABP是一种安全的、行之有效的循环辅助方式，积极应用于围手术期的高危冠心病患者，可以降低病死率。