粘连性肠梗阻防治

目前,尚无一致公认有效的预防肠粘连肠梗阻的有效方法。经临床经验证实,可供选择的几种方法中,一类是减轻肠粘连发生的范围与程度,二是承认粘连不可避免地会发生,但可让其形成有序,不成锐角的粘连,从而避免肠粘连的发生。

1、肠粘连的类型

1.1 早期粘连

炎性肠粘连始于术后,一般在手术后的2周以后完全形成。在2～6周左右形成的粘连主要为炎性粘连。这种粘连外观特点为炎症水肿,肠管与肠管之间紧密相粘,其界限似有实无。“粘”字最能体现其特点。通过刀、剪无法进行分离(即锐性分离)。相反在早期,即术后2周内,却可通过手指的撕、扯达到分离粘连的目的(即钝性分离) 。

涉及全腹腔的粘连,约需3个月的时间才能完全演化为膜性粘连,即所谓粘连的松解。粘连的松解并不是粘连的消失,只是变成了另一种形式的粘连(即膜性粘连) 。

1.2 成熟性粘连

成熟的粘连包括膜性粘连、瘢痕性粘连和兼具两者特点的混合性粘连。膜性粘连是粘连的最终演化形式。此时肠管与肠管之间的粘连变成肉眼可见的一层薄薄的纤维膜,极具韧性。但肠管间因此已可牵扯出间隙,通过手术剪可轻松将其剪开达到分离的目的。纤维膜菲薄时甚至可通过剪刀头或手指进行钝性分离。但若膜性粘连未完全成熟时,钝性分离可造成肠壁浆肌层的撕裂。“连”字可形象地描述膜性粘连的特点,肠管间只“连”在一起,但已不“粘”。

炎性粘连过重或腹腔内有微小异物,将刺激局部纤维组织增生,形成如皮肤外伤后的瘢痕,故称瘢痕性粘连。片状的瘢痕性粘连如皮肤之“刀疤”,坚韧无比,几无界限。需要崭新锐利的剪刀方能分离。极重者甚至需要崭新的手术刀的锐性切割才能分离。点状的瘢痕性粘连,如一个个“铆钉”,混杂于膜性粘连间,若强行钝性分离,将肠浆层严重撕裂,黏膜层赫然暴露。化疗后的硬化性腹膜炎是其最严重的表现形式。“索带粘连”是特殊的条形瘢痕粘连。混合性粘连则是瘢痕性粘连与膜状粘连相混的粘连,常见于腹腔严重污染或感染后,或添加了些所谓的防粘连物质。硬化性腹膜炎经过若干年后,则可慢慢演化为混合性粘连。

2、常见粘连性肠梗阻的类型

1.1手术后粘连性肠梗阻

腹腔一旦打开,腹腔粘连将不可避免地发生。理论上任何剖腹手术均会导致肠粘连。但并不是所有剖腹手术均一定发生粘连性肠梗阻。有些类型的手术在术后发生粘连性肠梗阻的机率较高。如脾切除术后、消化道穿孔术后、胃部分或全部切除术后、直切口行胆囊切除术者和阑尾脓肿或坏疽性阑尾切除术后。只有一种疾病在手术后不易形成广泛的粘连,即克罗恩病。这类病人仅在瘘口周围或吻合口周围有少许粘连。

粘连性肠梗阻的发生与腹腔污染程度、腹腔内正常解剖位置改变极为相关。腹腔因细菌污染(感染)或炎症物质刺激后,肠壁发生炎症继而发生纤维组织增生,由此形成粘连。所以,腹膜炎的程度越重,粘连也越重,范围也越广。重症胰腺炎病人的粘连即属此类。机械刺激越多,肠壁炎症越重,肠粘连也越重。异物刺激也会加重粘连,如丝线缝合的切口下往往是粘连最重的部位。

某些脏器部分或完全切除术后,在腹腔留下明显空腔,如脾切除术后,小肠移位至脾窝,改变了小肠的正常走行,加之粘连的因素,肠管转折处很易形成锐角,形成梗阻。如果术后出现营养不良、水过多及感染等因素,肠梗阻可即刻发生。肠壁炎症水肿消退后,梗阻可缓解,但极易复发。腹会阴联合直肠切除术、直肠前切除术、子宫附件切除术后盆腔空虚,小肠坠入盆腔并与盆壁粘连,局部吊置形成锐角后发生的肠梗阻也属此类型肠梗阻。

粘连性肠梗阻的发生多是进食食物不当引起,也与季节变化有关[ 4 ]。肠管因肠内容物过多或食团过大在肠管转折处由钝角变成锐角,肠内容物无法通过,即发生肠梗阻。以上所述的粘连性肠梗阻均为剖腹手术3个月以后发生的肠梗阻,多为成熟粘连引起的肠梗阻。其实术后早期炎性粘连亦可形成肠梗阻。“术后早期炎性肠梗阻”是炎性粘连形成肠梗阻的典型形式[ 2 ]。腹腔开放早期,暴露在切口外的肠管亦可因炎性粘连与肠壁水肿造成肠道局部运动障碍,导致肠内营养无法实施。

2.2　腹腔化疗引起的肠粘连肠梗阻

腹腔化疗后,放疗药物可引起腹壁与盆腔壁的剧烈炎性反应,引起较为严重的腹腔粘连。这种粘连发生的范围广,化疗药物所到之处,均可形成粘连。这种粘连以瘢痕增生为主,触诊腹部坚硬如磐石。肠管被瘢痕致密地禁锢在一起,肠道如腹膜炎后,有明显的运动功能障碍,故又称之为硬化性腹膜炎。据我们的长期随访,这类病人经历数个月后虽可耐受肠内营养,但却不能接受营养物质的“顿服”,即进食。历经数年后,瘢痕才能软化,腹部才能变软。

2.3　放射性肠损伤所致肠粘连

放射性肠损伤可引起肠道的全层损害。损及肠黏膜即为放射性黏膜炎。损伤肠浆膜层,则引起肠壁的炎症反应与瘢痕增生。由于放射性损伤的表现可在长达数年后才表现出来,腹腔的粘连表现为炎性粘连、膜性粘连和瘢痕性粘连相混的表现。

最典型的是盆腔与下腹部的放射性治疗引起的放射性损伤。回肠与盆腔形成粘连固定,进食后稍有不慎即可引起肠梗阻。如同时合并肌层损害,肠管因瘢痕增生,则更易

发生梗阻。此时既有粘连的因素,亦有肠腔狭窄的因素。而直肠癌术后或子宫切除术后的放射性肠损伤则更重,粘连性肠梗阻也更易发生。因为在手术后发生的粘连,将回肠固定在盆壁的特定位置,肠管再也不能活动,固定肠段(多是回肠末端15cm处)经射线照射后很快发生肠梗阻。

3、减轻肠粘连的范围与程度,防止肠梗阻发生

3.1　腹腔冲洗

使用生理盐水进行大量反复多次的腹腔冲洗是迄今为止惟一有效的减轻腹腔粘连范围与程度的方法。冲洗量少则60mL /kg,多则达300mL /kg。通过冲洗,明显减少了腹腔内残存的异物、破碎坏死的组织、细菌与细菌产物、脓液与纤维斑片(块) ,减少了这些物质刺激腹膜形成的纤维组织增生。

通过对二次手术病人的观察,我们发现腹腔冲洗可有效减轻腹腔粘连的程度与范围。前次手术冲洗量大的,再次剖腹进腹后会发现,肠管仅有“薄如蝉翼”、柔如细丝的一层雪白的纤维膜。

3.2 药物预防

通过对多次手术后病人的大量观察,我们发现,迄今为止,尚未找到一种可以有效减少腹腔粘连的药物。国内有些文献宣称有可以减少腹腔粘连的药物,且有动物实验证实。但缺乏多中心大宗前瞻、随机、双盲的临床试验研究,多为单中心经验性介绍。实际工作中,进行临床试验确实存在困难。一是缺乏对腹腔粘连的定量描述,二是多数病人没有再次手术的机会观察腹腔粘连的情况,三是需要长期随访,四是肠粘连肠梗阻的发生是多因素的,如进食方式就可导致肠梗阻的发生,更不用说进食的食物种类了。

在肠粘连肠梗阻术后发生肠瘘的病人行再次手术时,我们发现既往手术中添加了某种防粘连的药物,反而使有些病人较同类手术的粘连更加严重,腹腔内遍布瘢痕性粘连,粘连分离异常困难。

4、肠排列术防止肠梗阻的发生

4.1　肠排列术的适应证

肠排列术是在粘连性肠梗阻反复发生,无有效的治疗手段时最后使用的一种治疗手段。不是首选的手段,不宜广泛应用。病人因单纯的索带粘连引起的肠梗阻,在切断索带、松解梗阻的肠管后并不需要行复杂的肠排列术。仅在肠粘连肠梗阻反复发生,经两次以上手术仍发生肠粘连肠梗阻的病人才宜施行;少数病人在经历了广泛的肠管分离后,肠壁粗糙,肠浆膜层大量破损,预测粘连性肠梗阻将不可避免地发生,亦可在术后进行肠排列术。国外文献报道,仅有10％左在的粘连性肠梗阻病人需行肠排列术。这与我们的手术经验相符。

4.2　肠外排列术

需要强调的是行肠外排列术使用的缝线材料:在缝合肠系膜时使用的是可吸收线。其目的是在小肠按术中要求完成“正常的粘连”后,缝线已吸收,不致因缝合不当引起永久的肠机械性肠梗阻。但在临床实际应用时,我们发现一些医生使用的是较难吸收的丝线,其结果是一旦排列不当,无法靠等待与非手术治疗来消除手术后并发症。

丝线缝合在肠壁与肠壁之间,如果肠道功能恢复而缝线仍固定在两肠管之间,就可能引起肠浆层与肠壁全层的破裂,最终导致肠瘘的发生。因为问题较多,现今国内外外科临床已很少使用外排列术。有关的权威文献则罕见。

4.3　肠内排列术

仍在采用的肠排列术是肠内排列术。肠内排列的方法分为顺行与逆行。顺行法拔管时不易形成造口瘘,但有引起肠套叠之虑。逆行性虽可避免拔管时的肠套叠,但又有拔管时形成盲肠瘘的可能。

与传统方法相比,在肠排列术后的11～14d即可拔管。否则,因肠道蠕动恢复,可引起病人腹痛症状。此时,粘连已形成,过长放置,意义也不大。

肠排列术的主要不足是增加手术操作的面积,延长手术的时间。要完成肠排列,需要反复多次挤捏肠管,增加了肠管充血水肿。变通的办法是行局部排列,即仅排列管壁粗糙的部分肠管。临床医生需要据手术经验、分离范围与程度和病人全身状况,权衡利弊,决定取舍。

5、预防术后肠粘连肠梗阻的一些经验性手段

5.1　一般原则

减少不必要的分离,针对肠瘘、粘连索带、局部粘连引起的肠梗阻,术前明确病变远近端的肠管通畅,在将瘘切除重建消化道、松解索带与局部粘连后,不需要进

行广泛的分离。否则将引起更广泛的肠粘连,也为下次粘连性肠梗阻的发生埋下伏笔。

坏死组织的清创适可而止。否则,清创所留下的创面将是粘连形成的基础。清创后创面渗出的血液也是引起粘连形成的物质。但对游离在腹腔内的坏死、破碎组织则要尽可能消除。清除的最好办法就是使用生理盐水进行腹腔冲洗。

尽量使用可吸收缝线完成结扎、缝合,使用吻合器、缝合器完成消化道的重建。避免大量使用丝线所形成的丝线肉芽肿与粘连。术中操作时,轻柔地对待组织,避免反复揉搓挤压。避免长时间阻断肠管的血供,减少肠缺血的时间,减轻肠壁的炎症水肿。

5.2　避免不必要的空肠与回肠造口

标准的空肠造口要求进行荷包包埋、隧道包埋与腹壁吊置。如与腹壁吊置不

当,可导致空肠吊置成锐角形成机械梗阻。严格意义上讲,这也是一种粘连性肠梗阻,即人工缝合造成腹壁与空肠造口间的粘连,稍有不当即可引起梗阻。空肠造口一般选择在空肠屈氏韧带以下约15cm处,可避免空肠造口的吊置成角。

5.3 尽量不做捷径手术

捷径手术即短路手术,是治疗粘连性肠梗阻的传统方法之一。它是肠粘连肠梗阻部位无法分离时的权宜之计。通过长期临床观察发现,术后肠梗阻仍会反复发作。由于局部形成一个小循环,以后梗阻部位再通时,反而使腹胀加剧,更易发生肠梗阻。通过对接受捷径手术病人再手术时发现,短路的肠管因无有效的腔内营养,肠管多萎缩、肠壁菲薄,手术分离时原旷置肠管极易破损,破损后不易修补。旷置肠管肠腔于无正常肠液经过,缺乏抑制细菌增殖的因素,肠腔内细菌会过度增殖,加之肠黏膜萎缩,极易发生肠道细菌或毒素易位,引起寒颤发热。因此,对无法分离的粘连性肠梗阻,特别是炎性因素为主的肠梗阻,施行一个短路手术,还不如不做任何操作。其实粘连性肠梗阻大多可缓解。当然,作为一种姑息治疗手段,跨过癌性梗阻的短路手术,仍可施行。

5.4　腹腔内避免使用引起粘连的人工补片

近年来,随着各种人工补片的使用,因补片使用不当所致的肠粘连肠梗阻时有发生,严重的还可导致肠瘘的发生。针对腹腔缺损,使用补片进行修补的方法有覆盖式( onlay) 、填充式( inlay)和内衬式( underlay) 。最易发生粘连的是内衬式,由于补片直接与腹腔接触,极易发生肠粘连。

明确可以引起肠粘连的补片有聚丙烯网片与涤纶布。这类材料可磨损肠壁,刺激肉芽增生,可有利于腹腔开放病人的临时腹腔关闭及创面的植皮,但不利于腹壁的永久重建。不断的磨损与肉芽增殖将可引起网片下与网片周边的广泛肠粘连。肉芽还可生长于补片的网眼内,使网片极难去除。网片挛缩变形后就可引起肠梗阻。长时间的磨损还可引起肠管破裂导致肠瘘的发生。

已证实的可减少腹腔粘连的补片是聚四氟乙烯。但其抗张强度较差,故有将聚丙烯网片与聚四氟乙烯粘贴在一起的制品,充分发挥聚丙烯的抗张能力与聚四氟乙烯的抗粘连能力,但聚四氟乙烯面必须放在腹腔内脏面,否则,效果适得其反。

较为理想的腹壁修补方法是使用覆盖式修补,在里层有一层腹膜组织或疝囊组织,其外再加上聚丙烯网片修补。如能通过腹直肌鞘分离技术在腹膜组织前加一层腹直肌组织再加聚丙烯网片加固则更佳。

6、防止肠粘连肠梗阻发生的非手术方法

改变生活方式是防止粘连性肠梗阻频繁发生的重要手段。这是常为临床医生与病人同时忽略的问题。手术不是解决疾病的惟一方法。如病人不改变生活方式,“大吃大喝”,即使施行了肠排列术,病人仍会有肠梗阻的发生。

正确的饮食方式应是少量多次摄入,即所谓“少食多餐”。避免肠内容物在瞬间增多,使粘连肠管下坠成角。频繁发生粘连性肠梗阻的病人,不宜进食食糜成团的食物。一是尽量少进食不溶性膳食纤维,如韭菜、竹笋或笋干等,即民间所谓的粗纤维;二是少进食含鞣酸的食物,如柿、山楂与枣。这些食物内的鞣酸会使蛋白质变形并与之形成团快,进入肠腔后不易为消化液与小肠的机械运动所粉碎,在肠管粘连吊置成角处形成梗阻。

7、结语

解决粘连性肠梗阻没有一劳永逸的方法。除了采用上述各种方法减轻粘连发生外,最好的办法就是总结每次发生粘连性肠梗阻的发生规律。避免进食引起粘连性肠梗阻的方式与食物,比再次手术还重要。只有在反复注意生活方式后仍频繁发生粘连性肠梗阻者, 才考虑行肠排列术[ 5 ]。肠排列术后仍要注意改变生活方式。粘连性肠梗阻发生后,如果能有较长时间的无症状“安静期”,肠壁较少发生炎症水肿,粘连会逐渐由瘢痕性粘连向膜性粘连演化,肠梗阻发生率也会变小。中医所谓剖腹术后元气大伤,需要多年才能积聚元气,从某种程度上讲就是强调了安静调养,等待粘连松解的作用。