胆总管结石ERCP内镜介入微创治疗

一、临床表现： 典型的胆总管结石患者会有腹痛、寒战高热和黄疸（Charcot 三联征），严重者还可以有血压下降及神经精神症状（Reynolds 五联征）；体检时可发现皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛或肌紧张，有时可见Murphy征（+）；在发作期间可能没有明显的症状和体征；少数患者始终没有症状。山东省立医院消化内科许洪伟。

二、实验室检查： 发作期间可有白细胞和中性粒细胞增高；肝功能检查可见异常，如胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽及血清转氨酶的不同程度的增高；有重症胆管炎的患者，电解质及肾功能指标可能异常；在静止期各项指标可以正常。

三、影像学检查

1、腹部超声检查： 可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是ERCP前不可缺少的一线影像学诊断手段；但经腹壁超声检查往往不能清晰的显示胆总管下段，诊断胆总管结石的假阴性率在30％以上，容易将胆管内气体误为结石，同时不能提示胆总管下段是否存在狭窄，因此，仅有超声检查结果尚不足以决定是否应该实施ERCP治疗，建议进一步接受其他影像学检查。

2、CT： 诊断胆总管结石的特异性为84-100％，敏感性65-93％；可作为二线影像学诊断手段，用于超声检查阴性的患者，或需要进一步了解肝、胆、胰及其周围脏器情况的病例。

3、MRI/MRCP： 断层MRI检查有与CT类似的敏感性和特异性；MRCP可更直观清晰的显示胆、胰管的病变，对=3mm的结石具有较高的诊断率。MRCP对于ERCP前判断病情、掌握适应症与禁忌症具有较高的参考价值。

4、超声内镜： 诊断胆总管结石的敏感性84-100％,特异性96-100％，有与ERCP类似的诊断率，其对胆总管微小结石的诊断准确率较高，且相对安全，适合于尚未明确诊断的患者。

ERCP： 诊断胆总管结石敏感性79-100％，特异性87-100％。有与ERCP具有一定的创伤性和风险，患者往往需要住院，费用较高，还需要承担操作失败及并发症的风险，因而原则上不建议实施单纯诊断性ERCP。

5、胆总管结石的诊断：

有可疑症状/体征的患者，通过一线、二线检查逐步确立诊断，进而制定治疗方案；怀疑胆管结石的病例建议采用创伤小且诊断率高的影像检查，如MRCP、超声内镜，不建议实施诊断性ERCP；如条件许可，建议ERCP前常规检查MRCP。

四、病例选择：

ERCP不作为一线的诊断手段，应尽量避免单纯诊断性ERCP；临床怀疑有胆管结石、但无任何影像学证据者，应慎行ERCP；建议ERCP只用于治疗已经明确的胆总管结石病例，实施结石的清除和胆管引流。

患者已经确诊胆总管结石，不论有无症状，如无特别禁忌症，原则上应限期处理；可选用ERCP、腹腔镜手术、开腹手术等方法进行治疗，应根据患者的病情、单位的技术条件和操作者的经验综合考虑，选择最有利患者的治疗方式。

单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，如无特殊禁忌一般首先考虑ERCP胆管取石。

胆总管合并胆囊结石的患者，可考虑3种方式处理：

1、ERCP取石+腹腔镜胆囊切除；

2、腹腔镜胆囊切除+胆总管探查；

3、开腹胆囊切除+胆道探查手术。

胆总管结石患者，如胆囊仍在原位且无结石，且胆囊功能基本正常者，应尽量采用保留Oddi括约肌功能的方式处理。

急性胆源性胰腺炎，如果符合重症指标，或伴有胆管炎或梗阻性黄疸，应尽早（72小时）行紧急ERCP，实施EST取石或胆管引流治疗，可降低并发症和死亡率；轻型者可先保守治疗，待病情稳定后择期采取相应的内镜处理。

伴有肝硬化、门脉高压的患者，行ERCP时容易发生严重并发症，应慎行。

五、ERCP术前准备：

1、知情同意：实施ERCP前，操作医生或主要助手应向患者和（或）家属详细讲解ERCP操作的必要性、可能的结果以及存在的风险，并由患者指定的委托人签署书面知情同意书。知情同意书不宜过于笼统，而应明确表述ERCP可能发生的并发症。

2、凝血功能检查：EST前必须行血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比值检测，检查时间不宜超过ERCP前72小时，指标异常者可能增加EST后出血的风险，应该予以纠正后实施。长期抗凝治疗的患者，在行EST前应考虑调整有关药物，如服用阿斯匹林、非甾体抗炎药者，应停药5-7天；服用其他抗血小板凝聚药物，应停药7-10天；服用华法林者，可改用低分子肝素或普通肝素；内镜治疗后再酌情恢复。

3、预防性抗生素治疗：ERCP前常规应用抗生素并无必要，但有一下情况者应预防性使用抗生素：

1、已经发生胆道感染、脓毒血症；

2、肝门部肿瘤；

3、器官移植、免疫抑制患者；

4、胰腺假性囊肿的介入治疗；

5、原发性硬化性胆管炎；

6、有中-高度风险的心脏疾患者。建议使用广谱抗生素。

4、镇静与监护

5、术前讨论

六、ERCP常规操作：

经口插入十二指肠镜，经食管、胃、进入十二指肠降段，拉直镜身，寻找十二指肠乳头，经十二指肠乳头进行胆管插管。

1、乳头括约肌切开（EST）

2、乳头气囊扩张

3、取石

4、支架治疗：内镜下难以清除的胆总管结石病例，尤其是高龄、不适合手术的患者，可在胆管内留置塑料支架，有助于引流胆汁、控制感染、减少频繁发作，起到一定的姑息性治疗作用，部分较疏松的结石还有可能逐步缩小。长期留置的支架一旦发生梗阻需及时更换。

5、鼻胆引流管的应用：临时性引流措施，主要适用于已存在胆管化脓性感染、结石尚未取干净需要再次内镜介入或手术治疗、怀疑尚有结石残留的或有担心发生胆道感染的病例。

6、胰管支架的应用：短期内留置胰管支架有助于预防ERCP后胰腺炎，或减轻胰腺炎的严重程度。对于高风险的病例，如插管困难、采用预切开进入胆管、气囊扩张乳头或SOD患者等，如条件允许，建议预防性短期留置胰管支架。

7、预切开：是在常规插管方法不能成功进入胆管时采用的非常手段。

8、机械碎石：较大的结石需要机械碎石网篮将结石粉碎后取出。

七、术后处理

1、并发症的防治 操作后第一个24小时是并发症最易发生的时段，应密切观察症状及体征变化。检查当日应禁食水、静脉补液，根据病情逐步恢复饮食。术后化验血常规、血尿淀粉酶。

2、鼻胆管的处理 引流管应体外妥为固定，以防脱出；需观察并记录引流胆汁量及性状。如取石后留置的引流，待术后恢复正常，造影证实无残留结石可择期拔管；如结石尚未取净，应安排第2次取石治疗。因胆管梗阻留置的引流管，通常为短期临时性引流，可择期接受手术，如近期无手术计划，条件允许可建议更换为支架内引流。

3、胆道支架的处理：根据病情和支架治疗的目的决定支架留置的时间，嘱患者留意支架在位及通畅情况，一旦出现不明原因的发热、黄疸，应考虑支架失效（阻塞或移位），及时接受检查，必要时更换支架。

4、胰管支架的处理：为预防ERCP后胰腺炎放置的胰管支架不宜留置时间过长，建议操作后2周内取出。