乙肝治疗之特殊情况问与答

慢乙肝治疗的关键为抗病毒治疗。虽然慢乙肝抗病毒治疗已日益规范、完善，不过这种复杂疾病因存在较大的个体差异，部分患者可能面临特殊情况，他们的治疗也存在一定的特殊性。例如孕产期的抗病毒治疗、合并丙肝的治疗以及不同的转氨酶水平患者的治疗等是较为常见的特殊情况。本文对这一情况下的抗病毒治疗做一简要介绍。北京大学第三医院感染疾病科胥婕

抗乙肝病毒治疗期间意外怀孕怎么办？

抗乙肝病毒治疗期间发生意外怀孕的女性患者，应根据自身应用的抗病毒药物而采取不同的处理措施。若怀孕时使用的是干扰素（包括普通干扰素IFNα和聚乙二醇化干扰素Peg-IFNα），因其有抗增殖作用，存在妊娠毒性，意外怀孕者应该及时终止妊娠。若使用的是拉米夫定及其它妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦酯），在充分了解继续用药相关收益及风险并权衡利弊后，可以继续抗病毒治疗。至于终止妊娠，具体情况建议找专科大夫咨询。

乙肝患者怀孕期间肝炎发作怎么办？

怀孕期间，由于肝脏负担的增加，乙肝患者可能出现肝炎发作，应根据其病情严重程度决定是否给予抗病毒治疗。仅肝功能（ALT）轻度升高的妊娠患者可找专科医生就诊分析ALT升高的原因来决定是否应用药物。而肝脏病变较重的妊娠患者，在充分了解用药相关收益及风险并权衡利弊后，可考虑应用保肝药物和或者进行抗病毒治疗。是否终止妊娠具体需咨询专科医生。抗病毒药物可以选择拉米夫定或其它妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦酯），而不宜选择干扰素或其它妊娠C级药物（阿德福韦酯或恩替卡韦）。

乙肝患者合并丙肝怎么办？

据统计，部分慢性乙型肝炎患者同时合并丙型肝炎病毒感染，而乙肝病毒和丙肝病毒共同感染可增加患者重症肝病、肝硬化、肝功能失代偿与肝细胞癌的发生率。那么，合并丙肝感染的乙肝患者该先治疗乙肝还是丙肝呢？其实，共感染的两种病毒之间存在相互作用，多数表现为丙肝病毒感染对乙肝病毒感染的抑制作用。对此类患者，应综合其HBV-DNA载量、HCV-RNA载量以及肝功能（ALT）情况，确定是哪种病毒感染占优势，然后决定如何治疗。如果患者HBV-DNA≥104拷贝/ml，同时ALT大于2倍正常值，而HCV-RNA检测不到，则应先治疗乙肝病毒感染。对HBV-DNA水平高，ALT大于2倍正常值且可以检测到HCV-RNA者应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素（Peg-IFN）和利巴韦林治疗3个月，如无应答，则加用核苷类似物（拉米夫定、恩替卡韦、替诺福韦或阿德福韦酯）治疗。这是因为干扰素兼有抗丙肝病毒和乙肝病毒的双重作用，可能在治疗丙型肝炎的同时达到抑制和清除乙肝病毒的作用。如果经过干扰素规范治疗，控制丙型肝炎后，仍存在乙型肝炎活动的表现(如HBV-DNA阳性，ALT异常)，可再使用核苷类似物治疗乙型肝炎。

转氨酶正常或轻度升高的乙肝患者一定都不需要抗病毒治疗吗？

有些慢性乙肝患者反复检测HBV-DNA阳性，但是转氨酶却始终没有明显升高。他们四处求医却被告知这种情况不需要抗病毒治疗，但面对持续“红旗飘飘”的HBV-DNA，这些患者还是放不下心来。到底这种情况需不需要抗病毒治疗呢？这其中有两类患者我们应加以关注，并建议必要时行肝活检

明确有无抗病毒治疗指征。

①HBV-DNA载量且ALT轻度升高（介于1-2倍正常值上限）的患者。此类患者首先应注意除外其它可能引起ALT轻度升高的病因，如是否存在丙型肝炎病毒合并感染、是否存在其它非感染性脂肪性肝病（包括酒精性肝病、脂肪肝、自身免疫性肝病等）。其次，此类患者建议行肝活检，根据肝脏病理学检查可区分处于免疫耐受期的HBV感染和症状轻微的慢性乙型肝炎患者。前者的特征是HBeAg阳性，HBV高水平复制，转氨酶正常或低水平，而其肝脏病理学检查多无明显炎症坏死及纤维化。这种情况下抗病毒治疗不但效果不佳，而且容易诱导病毒耐药变异，建议暂不治疗，定期随访。后者肝脏病理学检查显示存在较明显炎症坏死和（或）纤维化（Knodell HAI评分≥4或≥G2），建议应抗病毒治疗。建议选择高耐药屏障的核苷类似物（如恩替卡韦或替诺福韦酯）进行单药治疗，或选择无交叉耐药的两种药物联合治疗（如拉米夫定或替比夫定联合阿德福韦酯）。

②ALT正常且年龄＞45岁的患者，特别是有肝癌家族史的患者。此类患者，尤其是HBV-DNA载量较高者（＞105拷贝/ml），应积极建议行肝组织活检。若肝脏病理学检查显示有中度以上的炎症、坏死和（或）纤维化（≥G2/S2）就需进行抗病毒治疗。若显示肝脏炎症、坏死和纤维化均很轻微（＜G2/S2）则暂不进行抗病毒治疗。但须定期监测，一旦符合抗病毒治疗指征，应及时开始抗病毒治疗。治疗可选择干扰素（无禁忌者）或核苷类似物。

北京大学第三医院感染疾病科 康永峰/胥婕

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