从痰探讨肺间质纤维化中医病因病机

肺间质纤维化是呼吸系统的难治病之一，病因复杂，病程缠绵，预后不佳，严重影响病人生活质量，多数病人最终因呼吸衰竭死亡。鉴于本病复杂难疗的疾病特点，本文拟从中医痰邪角度探讨一下该病的详细机制，以期为临床治疗提供理论基础。

1、痰的概念山

痰是中医理论中的内在病理产物，多由脏腑功能失调，津液不归正化所致，属水湿痰饮中的一种。水湿痰饮同源异流，分之为四，合则为一，都是人体津液在输布和排泄过程中发生障碍，停留于体内而形成的病理产物。从质地言，稠浊者为痰，清稀者为饮，更清者为水，而湿乃水液弥散浸渍于人体中的状态，其形质不如痰饮和水明显。故言湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰。所以痰往往与湿、水、饮可分而不可离。

2、痰的形成

痰的形成主要有内外两方面原因。外因多由外感六淫或疫疠之邪所致，如《景岳全书》所言：“风寒之痰以邪自皮毛，侵袭于肺，肺气不清乃至生痰。”内因多是在内伤因素作用下导致人体脏腑功能失调之后产生的病理产物。肺间质纤维化属中医内伤杂病，因此内因在本病的发生中往往有更加重要的作用。详细而言，内伤形成之痰又主要与以下几方面相关。

(1)脾失健运，化生不利，痰湿内生

脾胃是后天之本，气血生化之源。脾主升清，胃主降浊。脾胃功能健运，则胃受纳腐熟、脾运化升清之功能正常而源源化生水谷精微物质。当脾胃功能失调时，就会影响气血的生成、运行和布散，从而出现一系列的病理表现。如患者平素嗜食膏粱厚味、醇酒肥甘及辛辣腥腻之品，影响脾胃功能，水谷不归正化，谷反为滞水反为湿，酿生痰浊水湿。脾胃健运失司，日久清阳不升浊阴不降，水谷精微失于输布，停留中焦，滋生湿浊。或过食生冷寒凉，脾阳失展，水谷化为痰湿。此外思虑或劳倦过度也可伤脾而使其失去运化功能，造成水湿内停凝结成痰。由于脾胃中土为运化水谷的首要脏腑，功能失司会直接导致痰湿的产生，故有“脾为生痰之源”一说。

(2)肺失通调，敷布失司，痰湿内储

肺主气司呼吸，通调水道。肺主通调水道，是指肺的宣发和肃降作用对体内津液的输布、运行和排泄有疏通和调节的作用。《素问・经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可见，人体内的水液虽由脾胃而来，但水液的输布、运行和排泄，又依赖于肺的疏通和调节，以维持动态的平衡。故有“肺为水之上源”之说。当肺脏自病或者其他脏腑病变影响到肺时，导致肺宣降失司、通调水道、敷布津液的功能失常，则可以出现津液停滞，聚湿生痰的病理局面。痰贮于肺，肺气不利，痰涌气道而发，必致咳嗽咯痰。

(3)肾元不足，阴阳偏衰，间接生痰

肾主水，主持和调节人体津液代谢，这一作用主要依靠肾阴肾阳的平衡来完成。当出现肾元不足，阴阳偏衰时，会对津液代谢产生影响。分言之，各种原因导致肾阳不足时，蒸腾气化水液的能力下降，水湿不化，泛滥为害，泛溢于肌肤则为水肿，凌心射肺则心慌、咳嗽、憋喘、呼吸困难、不能平卧。肺受水饮影响，敷布功能失司，从而产生痰湿，与水饮相合则为痰湿水饮，潴留于肺，胶结为害。当肾阴不足时，阴不制阳，虚火内生，煎熬津液成痰，痰邪随气机升降到达于肺，影响肺的生理功能。

(4)三焦不利，气化失司，痰湿内生

“三焦者，决渎之官，水道出焉。”是三焦运行水液的生理概括。全身的水液代谢是由肺脾肾的协同作用完成的，但必须以三焦为通道，才能正常的升降出入。三焦气化不利则变证由生。如《类经》所言：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。”当肺脾肾三脏功能失调时，影响三焦的气化作用，则水液运化失常，或产生水饮，或产生痰湿，出现相关的脏腑病证。

(5)肝失疏泄，气机不利，津液化痰

肝为刚脏，职司疏泄，既条达气机，又疏泄情志，同时还能疏泄津液、胆汁和气血的正常分布，一旦疏泄失职，则百病即生。《内经》所言百病生于气也，往往与肝失疏泄密切相关。患者平素情志不遂，忧思气结，或郁怒伤肝，导致肝失疏泄，气机郁滞，郁滞日久，会出现不同的转变。一种转变是由气滞导致津液推动运行的能力下降从而产生痰湿;另一种转变是气郁日久化火，火热煎熬津液为痰。痰湿为有形之品，一旦产生又可加重气机阻滞，且可与瘀血胶结为害，从而导致疾病循环加重。

3、痰的表现

(1)痰的显性表现

本病以慢性咳嗽、时有咳痰、进行性气急为主要临床表现。疾病各期均存在着不同程度的痰湿见证，临床上可见活动后呼吸困难，胸闷气短，动辄气喘，咳嗽，干咳，或者咯少量白粘痰，舌暗苔薄白腻，脉滑或涩，或者时有发热，大便干结，咯吐黄痰，舌质红苔黄腻，脉滑或细数。晚期出现呼吸衰竭、肺心病、右心衰竭，死亡率高。

(2)痰的隐性指标

现代研究发现，本病患者多有下述指标异常。甲皱微循环异常表现：异形管袢增多，毛细血管出现扭曲、扩张、管袢模糊、周围渗出，流速减慢，流态异常呈粒流、粒线流等。其次，痰湿体质者有全血黏度、红细胞压积、血沉、血小板聚集功能、纤维蛋白原增加及红细胞电泳减慢等表现。因此血液流变学指标可作为痰证尤其是无形之痰的观察指标。

血液流变学方面：方永奇证明，痰证病人血液流变学特征突出表现为血液的浓稠性、黏滞性、聚集性和凝固性增高。由于本病患者往往接受糖皮质激素治疗，容易出现高脂血症。孙刚对痰浊证型与非痰浊证型患者糖、脂等代谢指标进行检测，结果发现痰浊证型中胆固醇、甘油三酯以及纤维蛋白原明显升高。因此痰证与血脂升高有密切的关系。

4、痰的特点

(1)起病缓慢，病情隐匿

本病多数慢性经过、反复发作、逐渐加重的病程特点，其症状表现也由初期轻浅的咳嗽、咳痰，进而出现进行性呼吸困难，胸闷气短，动辄气喘，后期出现紫绀、浮肿等重症。从中医角度而言，痰的产生多与久病体虚，脏腑功能失调不复相关，且痰邪为害，并非初期即可彰显，一旦有可寻可察之外证，则往往病属晚期。

(2)病性复杂，兼夹他邪

前文痰的形成中，详细论述了多种脏腑功能失调生痰的机制。实际上脏腑功能失调不仅只生成痰，瘀血、水湿、火热、毒邪、气滞均可产生，而且外感风寒之邪也可生痰。痰湿既生，则随患者体质或治疗用药而发生热化或者寒化的性质变换，表现为风痰、寒痰、热痰、湿痰甚至是燥痰。且痰邪常常与瘀血、水湿、火热、毒邪、气滞相互胶结，致使疾病出现寒热错杂、虚实并见，治疗难取速效。

(3)痰分显隐，共同致病

前文痰的表现中，详细论述了痰的显性表现和隐形指标。不论是显性表现还是隐性指标，都是病理表现，都会引起肺宣发肃降功能失司，出现多种症状。隐性指标是借助于现代研究的成果所发现的，这是可喜的一点，我们完全可以应用于中医学并指导临床治疗。例如针对隐性指标可以提前应用化痰中药。已有研究表明益气化痰中药能降血脂且具有抗凝作用。

(4)为害严重，伤人形质

本病呈慢性过程且逐渐加重，致病因素多，病变涉及脏腑多，病性复杂，易于兼夹瘀血、热毒、气滞等邪气或病理产物，产生虚实夹杂、寒热并见的复杂证候，因此临床中难取速效，缠绵难愈。验之于临床，多数患者逐渐出现进行性的呼吸功能下降，后期影像学上出现典型的蜂窝肺，此时患者呼吸功能严重受损，肺主气司呼吸功能严重失司，痰浊、水湿、毒瘀胶结，由一脏连及五脏俱损，阴阳两虚，形体消瘦或浮肿、严重喘憋，甚至出血、痉厥、神昏，终至阴阳离决而死。