腹股沟疝修补的操作规范一

经腹腹膜前修补术(TAPP)

麻醉和体位

建议气管内插管，全身麻醉。

头低脚高10~15度平卧位。术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。监视器置于手术台下方正中。

手术步骤

一、套管穿刺

脐缘穿刺，建立CO2气腹至15mmHg。常规置入三个套管：脐孔置10-12mm套管放置30度腹腔镜头，双侧腹直肌外缘平脐水平置入5mm套管作为操作孔。单侧疝时对侧的套管可置于腹直肌外侧缘脐下的位置。

二、腹腔探查

进入腹腔后，首先辨明5条皱襞和2个陷窝及腹壁下血管：脐中皱襞、脐内侧皱襞、脐外侧皱襞，脐外侧皱襞后方就是腹壁下动静脉。这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝：膀胱上窝、内侧陷窝、外侧陷窝，观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。

三、腹膜切开

在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙。注意内侧不要超过脐内侧皱襞以免损伤膀胱，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉。

四、疝囊的处理

1.斜疝疝囊：位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管。将斜疝疝囊从腹股沟管内拉入腹腔内，将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约5-6cm左右，这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索的腹壁化”(Perietalization of spermatic cord)，“腹壁化”的目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲。对于某些较大、病程较长的斜疝疝囊，疝囊与精索粘连致密，这种情况下，不必勉强剥离疝囊，可横断疝囊，远端旷置，近端完成精索的腹壁化。在剥离疝囊的过程中，疝囊外如有“脂肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”的复发

2.直疝疝囊：位于腹壁下动脉内侧的直疝三角内，处理较为方便，只需将腹膜瓣(疝囊)和腹膜前脂肪结蒂组织从直疝三角中全部回纳。直疝疝囊都能完全回纳，无需横断。直疝缺损处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认而强行剥离。

3.股疝疝囊：处理原则与直疝相同。完成直疝三角区的解剖后，还应检查股环。股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往会嵌顿于股环中，如果回纳困难，可松解直疝和股疝之间的髂耻束，将嵌顿的组织回纳。

五、腹膜前间隙的解剖和分离范围

斜疝疝囊充分游离后可见其后方外侧的精索血管和内侧的输精管，两者在内环口会合后进入腹股沟管。在精索血管和输精管围成的三角形间隙内有髂外动静脉穿过，称为危险三角(Doom三角)，此处严禁过度分离和钉合补片，否则会引起致命的出血。继续向内侧分离，进入耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)，解剖暴露整个耻骨联合和耻骨梳韧带(Cooper’s韧带)。向外侧分离进入Bogros间隙和髂窝间隙。在分离髂窝间隙时，注意不要损伤“疼痛三角”内的神经，“疼痛三角”位于精索血管的外侧、髂耻束的下方，有股外侧皮神经和生殖股神经股支穿过。

腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联合并越过中线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上2-3cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2cm，外下方至精索成分腹壁化约5-6cm。此范围的分离是要保证能置入足够大的补片。女性患者，子宫圆韧带与腹膜粘连致密，常需切断子宫圆韧带。

六、补片的覆盖范围：

补片修复的原则就是要代替腹横筋膜来覆盖住整个肌耻骨孔并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠。也即补片覆盖的范围要包括上述腹膜前间隙分离的范围，具体来说，补片的上方要覆盖联合肌腱2-3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索成份的“腹壁化”。常需使用10cm15cm的补片。女病人如不切断子宫圆韧带，则需将补片剪一开口，使子宫圆韧带穿过后再缝合。

七、补片的固定：

补片是否需要固定有不同的看法。补片的固定可采用缝合、疝固定器、医用胶等各种方法，为了避免并发症和疼痛，目前多倾向于使用医用胶固定补片。如果采用缝合或疝钉，必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。

八、腹膜的关闭：可用缝合或疝固定器等方法来关闭腹膜。术后仔细探察腹膜关闭是否紧密、横断的疝囊是否关闭，以免发生术后肠粘连。

术后处理

术后6小时恢复流质或半流质饮食，24小时恢复普食。术后24小时可出院。