非复杂性腹水的管理方式有哪些

1、适度限钠是患者管理的重要组成部分，每日限钠 80～120 mmol/L，相当于每天摄入 4.6 ～6.9 g食盐。

2、没有足够证据推荐卧床休息作为腹水治疗的一部分， 不推荐血钠浓度正常者进行体液限制。

3、首次出现 2 级以上的腹水者，应接受醛固酮拮抗剂， 如单用螺内酯， 初始剂量 100 mg/d，如无应答，逐渐增至最大剂量 400 mg/d。对醛固酮拮抗剂无应答（每周体质量下降 ＜2 kg）的患者或出现高钾血症者，逐步加用呋塞米，从 40 mg/d 开始，每次增加 40 mg/d， 最大剂量 160 mg/d。

4、在利尿剂治疗期间，每日体质量降低的高限为：无外周水肿者为 0.5 kg，有外周水肿者为 1 kg。腹水消退后停用利尿剂。

5、如出现严重的低钠血症（＜120 mmol/L）、进行性肾功能衰竭、 肝性脑病恶化或严重的肌肉痉挛， 应停用所有的利尿剂。出现严重低钾血症（＜3 mmol/L）， 应 停 用 呋 塞 米 , 严 重 高 钾 血 症 （＞6 mmol/L）时，停用醛固酮拮抗剂。

6、腹腔穿刺大量放液（LVP）是 3 级腹水首选治疗方案， 应一次完成。为预防 LVP 后的循环功能障碍，实施 LVP 后应静滴白蛋白，每放1 L 腹水， 输入 8 g 白蛋白。不推荐使用除白蛋白以外的其他血浆扩容剂。大量放腹水后，为防止复发，患者必须接受最小剂量的利尿剂治疗。

7、肝硬化腹水患者禁用非甾体类抗炎药，不使用任何降低动脉血压或肾血流的药物如 ACEI 类、ARB 类和 α－肾上腺素能受体阻滞剂，不使用氨基糖苷类抗生素。

解读：

（1）大量腹水患者， 卧床休息有助于改善肝血流和肾血流，此类患者，应推荐卧床休息。

（2）腹水的治疗强调个体化治疗方案，药物的剂量要因人而异。2级以上腹水，我们体会初始治疗用醛固酮拮抗剂联合排钾利尿剂效果更好，可减少单药用量，缩短疗程，避免药物的不良作用。

（3）尽管指南将 LAV 作为 3 级腹水的首选治疗方案，我们认为， 如为非难治性腹水，首先应采用以利尿剂为主的综合治疗，大量放腹水后会使腹膜渗出更多，导致血溶量不足，肾素－血管紧张素－醛固酮系统过度激活，使水钠潴留进一步加重。其次，在施行LAV 时，放腹水 1 L 时就应开始补充白蛋白，不要等LAV 完后再补白蛋白，否则，易诱发 HRS。

（4）尽管腹水超滤浓缩回输术治疗肝硬化腹水欧美指南均未提及， 据我们的经验，3 级腹水用腹水超滤浓缩回输术治疗效果比 LAV 好，建议进一步应用及总结。