老年人警惕下肢动脉硬化性闭塞症

动脉硬化性闭塞症(arteriosclerotic occlusive disease)多见于中、老年病人，主要是由于动脉硬化引起，少数为糖尿病患者。动脉硬化性病变是一种全身性疾病，好发于大、中型动脉，如腹主动脉、髂动脉、股动脉及N动脉等，也可累及颈动脉，上肢动脉很少发生。动脉的分支部是血栓闭塞性疾病的好发部位。动脉发生狭窄或闭塞后，导致狭窄或闭塞动脉远端的血流减少，引起相应的脏器或肢体供血不足的症状。

【病因】

动脉硬化性闭塞症的病因尚不很清楚，但多数患者肥胖，有脂肪摄取过多史，其血胆固醇、甘油三脂及脂蛋白也增高，因此本病与血脂增高有关。有相当一部分患者患有高血压，因此认为，高血压是本病的易患因素之一。尼古丁和烟碱的作用可使周围血管痉挛，因此认为吸烟与动脉硬化有关。糖尿病患者因脂肪代谢异常导致的动脉硬化，发病较早且病变较一般动脉硬化的范围广，可累及下肢小动脉，易发生溃疡和坏疽并易继发感染。因此，动脉硬化性闭塞症的病因是多方面、多种因素促成的。

【病理】

因在分叉处容易形成涡流，致使动脉内膜损伤，所以动脉硬化性闭塞好发于动脉的分叉部位，如腹主动脉的末端、髂内及髂外动脉的分支部、股总动脉及N动脉的分叉处。

病变早期动脉内膜血脂沉积，进而内膜增生及粥样斑块形成。动脉中层的弹力纤维发生退行性变，但很少侵犯动脉外膜。随后钙质在动脉粥样斑块上沉着，使斑块增大、质地坚硬。随着粥样斑块增大而向腔内突出，达到一定程度后即影响血流的通过，产生涡流。继而发生血栓形成，可使动脉管腔完全闭塞。动脉粥样斑块脱落，可导致远端动脉急性栓塞。由于弹力纤维变性、失去弹性，肌层变薄，在不断受到动脉压力的冲击下，可导致动脉扩张而形成动脉瘤。动脉的外膜一般保持完整，与动脉中层之间常有一可剥离的间隙，使动脉内膜剥脱术成为可能。动脉硬化性闭塞症常为节段性，也可双侧同时发病。

根据狭窄或闭塞的部位，可将腹主动脉以下的动脉硬化性闭塞分为四型：

①骨盆型：约20％，主要病变位于腹主、髂动脉段；

②股部型：约50％，主要病变在股、N动脉段；

③周围型：约17％，病变多在N动脉以下；

④混合型：病变广泛而多发。

由于狭窄和闭塞的进展是缓慢的，有侧枝循环形成。随着狭窄加重，侧枝也逐渐增多。在腹主动脉或髂动脉发生狭窄或闭塞时，肋间动脉、腰动脉、髂腰动脉、臀上动脉及旋髂深动脉等分支都可参与侧枝循环，与股深动脉的分支吻合，而且侧枝循环较丰富，可代偿供血。这些侧枝虽不能完全代偿而出现肢体缺血的临床症状，但很少引起明显的肢体急性缺血表现。一般也不发生肢端坏疽。在周围型中，膝周的动脉分支也可形成侧枝，但不如上述的侧枝循环丰富，代偿功能较差，可导致肢端坏疽。

【临床表现】

动脉硬化性闭塞症的平均发病较大，多数在50岁以上。男性病人明显多于女性。在疾病早期，病人仅有患肢轻度发凉感、轻度麻木，活动后易感疲乏。病变继续加重，症状也随之加重，出现下肢动脉供血不全的特征性症状──间歇性跛行，小腿的症状比大腿的症状重。若侧枝循环不足，可出现静息痛，即在休息时患肢也感到疼痛、麻木和感觉异常。病情再继续加重，即可出现肢端坏疽。在骨盆型动脉硬化性闭塞的患者中，除股动脉搏动减弱或消失外，常有下腰部、臀部、大腿和小腿肌肉的间歇性跛行，很少出现肢端营养障碍。此型又称Leriche综合征。

检查时，狭窄或闭塞段以下的动脉搏动减弱或消失，Buerger征阳性，足背静脉充盈时间延长。足背静脉充盈时间取决于狭窄的程度及侧枝的多少。患肢远端皮肤温度降低，肌肉萎缩，汗毛稀疏。动脉狭窄区可闻及血管杂音。

出现静息痛2周以上、踝部动脉压≤6.7kPa(50mmHg)、趾动脉压≤4.0kPa(30mmHg)，或踝/肱比≤0.5，即为慢性危急性下肢缺血(chronic critical leg ischemia)，截肢率较高。

【辅助检查】

本病的主要特点是多发于中老年人，病人大多为男性。根据病史及体格检查不难作出诊断，根据脉搏的触诊及听诊可判断闭塞的平面。

1、实验室检查：多数病人血脂增高，糖尿病患者血糖、尿糖增高，血流变学检查多有异常及高凝状态。

2、Doppler超声：一般的Doppler超声检查仪可测出动脉搏动强度及血流速度。先进的多功能Doppler超声检查可显示动脉的病变部位及病变程度，对临床诊断和治疗提供有力的佐证，因此为临床首选的检查手段。

3、心电图：可提示心脏有无伴随病变。

4、核素血流图：可显示受累动脉的病变部位。

5、动脉造影：动脉造影可确定病变部位和范围及其周围的侧枝循环情况，有助于治疗方案的制定和术式的选择。

【治疗】

一、非手术治疗

非手术治疗包括血管扩张、祛聚、蛇毒制品等药物和中药治疗，以及交感神经封闭术、高压氧舱疗法、交替正负压疗法及止疼药物等。

1、扩血管药物可缓解血管痉挛，促进侧枝循环形成，改善患肢的血液供应。

2、低分子右旋糖酐等祛聚药物，可降低血液粘稠度，改善微循环，防止血栓的发展和蔓延。

3、交感神经封闭可在短时间内解除疼痛，特别对合并有严重血管痉挛者，效果更明显。

4、高压氧舱疗法，可增加肢体的组织供氧，减轻疼痛，对促进溃疡的愈合有一定作用。

5、镇痛治疗：疼痛是本病患者的较为突出的症状，患肢出现溃疡、坏疽或继发感染者，疼痛更为严重。一般止痛药物常难以奏效，此时可适当地使用吗啡或杜冷丁类止疼剂。为预防药物成瘾，可采用普鲁卡因股动脉内注射及腰交感神经封闭术等，以减少止疼药物的用量。腰交感神经封闭术效果明显者，应及时行腰交感神经节切除术。

6、中药：如丹参片或针剂及毛冬青等。

二、手术治疗（可参见血栓闭塞性脉管炎和大动脉炎）

手术方式主要有：

1、动脉内膜剥脱加自体静脉片修初术；

2、血管重建、旁路移植术；

3、经皮管腔内血管成形术（PTA）；

4、腰交感神经切除术；

5、静脉动脉化；

6、大网膜皮下移植术。

什么是间歇性跛行？

间歇性跛行是一种运动性疼痛，是肢体慢性供血不足的典型症状。下肢的运动性疼痛多在行走一段路程后才疼痛，休息几分钟后疼痛即可完全消失；再走差不多相同路程后又开始疼痛，休息后疼痛又完全消失，因此医学上把这种性质的疼痛叫做间歇性跛行。下肢缺血越严重，能行走的距离越短。上肢也有间歇性跛行，只不过不是走路引起的，上肢的间歇性跛行主要表现在工作时感到患肢困乏、无力，特别是在上肢上举时更明显，不得已而垂下上肢，才能缓解。

间歇性跛行有哪些特点？

动脉缺血性引起的间歇性跛行有以下特点：

1、病人在未做运动或行走前不觉得有任何疼痛，但行走一定距离后出现疼痛，不得不停止运动或行走。休息几分钟后，疼痛可以完全消失。

2、每次从开始行走到出现疼痛的距离基本相同。

3、走上坡路的距离缩短，相反，走下坡路的距离延长。

哪些疾病可以出现间歇性跛行？

能引起间歇性跛行症状的疾病除肢体动脉供血不足外，还有腰椎疾病（主要是腰椎椎管狭窄性疾病以及关节疾病，特别是老年性关节病）和下肢静脉疾病（如下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成后综合征、下肢深静脉瓣膜功能不良等）。

怎样区别缺血性间歇性跛行与下肢静脉性疾病的间歇性跛行？

下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成后综合征和下肢深静脉瓣膜功能不良都属于下肢静脉性疾病，也可以引起间歇性跛行，可称静脉性间歇性跛行。其表现也与下肢缺血性间歇性跛行相似，但不如下肢缺血性疾病那样明显。疼痛以胀痛和沉重感为主，行走的距离越长，胀痛越重，正如人们常说的患肢象灌了铅似的沉重。只有停下来，活动一会双腿，如反复进行下蹲、站立的运动或把两腿抬高后，才能缓解症状，或使症状消退，才能继续行走。

怎样区别腰椎疾病疾病引起的间歇性跛行？

有的腰椎疾病，如腰椎管狭窄等也可有类似的间歇性跛行，因为这种间歇性跛行与腰椎的脊髓受压有关，因此称之为神经性间歇性跛行。由于缺血引起的间歇性跛行就叫做血管性间歇性跛行。二种间歇性跛行是有区别的。因血管疾病引起间歇性跛行的病人，喜走下坡路，每次无痛行走的距离较接近。而因腰椎椎管狭窄等引起间歇性跛行的病人则喜走上坡路，每次无痛行走的距离也无规律，有时短，有时长，与患者行走时的姿势有关，如弯腰走路时，由于脊柱间的间隙加大，神经受压可减轻，行走的距离也能延长。

患骨关节病在运动时也出现下肢疼痛，与间歇性跛行有什么区别？

患关节病的病人在运动时也出现疼痛，但其疼痛特点与下肢缺血引起的疼痛正好相反。即在开始运动时疼痛最重，活动一会后，疼痛会有所缓解，再继续运动可能疼痛还会减轻，但一直有疼痛伴随。而缺血性间歇性跛行则是在运动或行走一段距离后才出现疼痛。

什么是静息痛？

严重的血管病变，在休息状态下仍有持续性疼痛称为静息痛。一般表示缺血情况较间歇跛行时明显加重。

Leriche综合征：

在骨盆型动脉硬化性闭塞的患者中，除股动脉搏动减弱或消失外，常有下腰部、臀部、大腿和小腿肌肉的间歇性跛行，很少出现肢端营养障碍。此型又称Leriche综合征。

Buerger征是怎么回事？

在临床上，多数疾病的初步诊断是医生靠体格检查得出的，Buerger征检查的结果可为医生提供有用信息。这种检查方法是伯格这个人首先使用的检查方法，因此叫伯格征。伯格征是判断肢体有无动脉供血不足的检查方法之一。

怎样做Buerger征检查？

检查下肢时，先让病人仰卧于床上， 使双下肢伸直抬高，髋关节屈曲45～90度，3分钟后观察病人足部皮肤颜色。正常时，呈淡红色或稍发白。动脉供血不足时，皮肤颜色苍白。若皮肤颜色无明显变化，可嘱病人反复屈伸踝关节。运动后出现足部皮肤颜色苍白，提示有动脉供血不足。苍白程度与缺血程度成正比。严重供血不足时，还会引起不适或疼痛。然后让病人坐起，双小腿和脚自然下垂，观察双脚的皮肤颜色变化。正常时，在10秒钟内发白的足部皮肤转为正常。超过10秒就提示有动脉供血不足，即为Buerger征阳性。

足背静脉充盈时间是怎么回事？

正常情况下，即使在平卧状态下，足背的静脉内也是充满血液的，坐位或站立位置时，足背静脉会明显鼓起，即充盈。当一侧下肢动脉供血不足时，足背静脉的血液量减少，与正常侧的足背静脉相比明显变瘪。足背静脉充盈时间检查也是判断下肢有无动脉供血不足的检查方法之一。

怎样检测足背静脉充盈时间？

检测方法与Buerger征检查方法基本相同，即让病人仰卧于床上， 使双下肢伸直抬高，髋关节屈曲45～90度，持续3分钟以上，使下肢静脉排空，然后让病人坐起，双脚自然下垂，观察双侧足背的充盈时间。正常的足背静脉充盈时间在10秒以内， 超过10秒即为足背静脉充盈时间延长。足背静脉充盈时间的检查也可与Buerger征一起完成。

足背静脉充盈时间延长对动脉硬化性闭塞症有什么意义？

足背静脉充盈时间延长提示有动脉供血不足，充盈时间越长，说明缺血程度越重，充盈时间在1～3分钟，说明有严重供血不足。若充盈时间超过3分钟， 提示侧枝循环不足，是坏疽的先兆。

什么是踝/肱比？

踝/肱比是肱动脉的收缩压与踝部动脉压（足背动脉或胫后动脉）的比值。一个正常人的踝/肱比应≥1。

踝/肱比的临床意义？

当踝/肱比＜1时，表示患肢的动脉有狭窄性病变，一般情况下踝/肱比＜0.8时，可以出现间歇性跛行，＜0.5时，会出现静息痛及肢端坏死。