自上世纪中叶明确颈椎病这一诊断后，近半个世纪以来，我国颈椎病外科已取得了突飞猛进的发展。
回忆上世纪50年代，众多学者对颈椎病尚不承认，到了60年代初方被大家接受。当时的诊断标准主要是依据临床症状及普通X线平片阳性所见，治疗上大多选择轻重量持续牵引(3~4周)加颌-胸石膏固定(三月)，有效率高达90％。对严重型则行椎节融合术，即通过椎节固定、使骨刺逐渐吸收来减轻压迫和改善症状。此种术式虽有疗效，但需时太长，且难以终止病变的进展。因此，在上世纪70年代中期(1976)作者提出了以切除致压物(骨赘及椎间盘)为目地的颈椎前路扩大性减压术，因具有立竿见影之显效而为大家认可，从而为颈椎病的外科干预疗法提供了一个新的开端。3年后提出以功能重建为目的的人工椎体间关节和人工椎间盘，亦获得初步疗效。
此后经过十多年的风雨历程，至上世纪90年代，随着我国老龄化社会的来临、电脑和网络的兴起、以及伏案工作者日益增多，致使颈椎病发生率剧增，且有年青化和多样化趋势，在校大学生已有超过27％的发病率。由于临床病例骤增，其中既使有百分之一的患者需要手术，其数量也十分可观。在此种状态下，全国各地区、包括县级医院也都可以开展颈椎手术;加上近年来手术器械不断改进和内固定材料的广泛应用，不仅使我国颈椎外科手术步入国际化和现代化行列;而且由于东方民族的文化底蕴和灵巧的双手，更彰显了我们民族独特的外科技术特点。因此，从临床角度来看，我国在颈椎病的诊治水平、尤其是外科治疗方面已跃居世界先进的行列。
在颈椎手术广泛开展的同时，因手术所带来的并发症与后遗症亦随之增多，其发生率从2％到10％以上不等，以致到本世纪初返(翻)修性手术每年成倍地增加。鉴于此种情况，当前有必要对颈椎病的某些基本问题进行反思，尤其是涉及诊断及治疗方面的某些问题应重新加以认识和强调，以求更进一步提高本病的诊断与治疗水平。
一、与颈椎病诊断相关的几个问题
1、关于“颈椎病”(Cervical Spondylosis)的命名
早于二十多年前(1984年)，在桂林第一届全国颈椎病研讨会上许多学者即提出“颈椎病”的命名不确切，太笼统，但至二十多年后的今天也难以找出更为恰当之新命名。今年(2008)全美骨科年会(AAOS)也仍然以Cervical Spondylosis一词来概括脊髓型(myelopathy)、根型(radiculopathy)和引起头痛等交感症状的椎动脉型等病例;当然其病因均来自颈椎退变。在此状态下，是否可以找出更确切之命名来取代症状复杂、分型众多和概念笼统的“颈椎病”一词的命名尚有待大家今后讨论后取得共识。
2、颈椎病早期诊断的主要依据 由于核磁共振(MR)诊断技术的普及，临床医师在接诊病人时，很自然的首先选择MR检查对颈椎病进行确诊与分型;此已为大家所共识。但在颈椎病最早期，即椎间盘刚刚开始退变时，因髓核脱水所引起的椎节不稳、松动和颈段窦-椎神经受激惹所致的颈部疼痛及不适等症状，此时在MR检查时可无阳性所见;但在颈椎侧位动力性X线片上却可显示椎节松动和位移所引起的梯形变，并由此作出早期诊断。因此，从诊断与治疗角度、尤其是在决定施术椎节范围时，应在MR检查的同时常规行颈椎侧位动力性X线片检查，以求判定相邻椎节的早期退变。目前我院已开始通过MR检查来观察与探索颈椎动力位状态下椎节与脊髓受压的相关性研究，初步结果显示其较一般MR检查更为清晰;最后结论尚有待观测。
3、肩周炎至少有1/4是因颈椎病所致 临床上多见的肩周炎好发于五十岁左右年龄段，因此俗称“五十肩”;其治疗以非手术疗法为主，个别患者可行手术治疗。但我们遇到过多例久治无效、甚至做过肩部关节镜、或肩周松解术的“肩周炎”患者来诊。经临床及影像学检查，发现此组病例实际上是由于波及第四和第五颈脊神经根的颈椎病所致;在过去三十年间我们仔细观察千余例颈椎病病例后发现：至少有25％的“肩周炎”患者系因颈椎病所致。二者的鉴别方法较为简单，将头颈轻轻向上牵引后、当支配肩部的颈4、5脊神经松解而获症状减轻即可初步诊断;之后再依据MR所见确诊;并按颈椎病进行治疗，包括头颈部的持续牵引及手术疗法。
4、认识脊髓前中央动脉症候群 因脊髓前方受压所致的脊髓型颈椎病并非少见;但如果仅仅由于脊髓前中央动脉受压，在引起脊髓前方供血不足所致运动障碍症状之同时，伴有程度不同、症状各异的颅脑或交感神经症状者，我们称之脊髓前中央动脉症候群;目前已从影像学上获得该血管资料。脊髓前中央动脉源自椎动脉，当其受压致使血流受阻时，可因椎动脉内压增高、刺激椎动脉周围之交感神经节后纤维而诱发各种症状，其中主要包括脊髓前方缺血、V-II段椎动脉供血不全及交感神经失调三组症状，诸如步行偏斜，下肢无力、偏头痛、头昏、眩晕、视力模糊、复视、甚至胃肠及心脏功能障碍等症状，且随颈部体位变动而变化;在屈颈时加重;牵引后减轻。由于MR影像学特征并不十分严重，因而易误诊为其他疾患。此组病人的手术以椎间隙中部减压加撑开为主，作者曾施术数十例，疗效均满意，并将以专题形式加以介绍。
5、重视钩突和钩椎关节处病变 钩突是颈椎退变最早发生的部位，但因颈椎平片观察不易而常被忽视;实际上其是构成脊髓前方骨性致压因素之一。因此凡因颈椎病拟行手术者，在术前应注意对此处病变的判定;必要时可做CT扫描及三维重建。如果仅仅着眼、着手椎间盘病变而忽视钩突处病变则必然影响疗效。事实上，因钩椎增生及钩椎关节松动所引发的椎动脉与脊神经根受压的病例在临床上更为多见;因此应密切观察钩椎的异常状态(增生及松动等)及其与临床症状的相关性。凡此处病变引起症状者，在决定手术切除范围时，应将其估计在内，包括在对椎体后缘切骨减压时应向两侧适度扩大。
6、如何判定颈椎病与颈椎椎管狭窄症之主次关系 与颈椎病容易混淆的疾患主要有：颈椎椎管狭窄症、颈腰综合征、脊髓侧索硬化症及脊髓空洞症等。由于MR检查的普及，后两种疾患很容易被除外;而颈腰综合征是指同时波及颈椎和腰椎并引发硬模囊受压症状者，亦易确诊。唯独对颈椎椎管狭窄症和颈椎病两者在判定时最易混淆，以致影响治疗，包括手术入路的选择及术式等。
颈椎椎管狭窄本身既是一个独立疾患，又是颈椎病发病的病理解剖学基础，二者具有“同源”性质;因此在判定以何者为主时常感困惑。作者认为：两者主次尽可能予以认定，因其直接涉及治疗及预后评估。对椎管狭窄症的诊断，除了依据临床症状特点外，搞清发病时是以感觉障碍为主还是运动障碍为主更具重要意义;凡是以感觉障碍为主起病者，多为颈椎椎管狭窄症，应从颈椎后路施椎管扩大减压术;而以运动障碍为初发症状者，则多属颈椎病，一般需行颈前路减压术。当然，后期严重型者，因症状混淆则难以确诊，此时多需前后路一并(或先后)施术。
7、注意肩颈部的“神经末梢-肌纤维织炎” 主要见于因颈椎病做过推拿或推搬手法之病例。此组症状不仅对非手术疗法疗效有影响，且对颈前路减压固定术之整体疗效构成不利因素。在根治性颈前路减压术后，脊髓与脊神经根症状容易消退或减轻，而肩背部症状有时反而突显。其主要原因是由于推拿、尤其是重手法操作后易引起局部肌纤维组织的撕裂、水肿及渗血;后期可继发粘连与瘢痕化形成可持续性局部症状;此时处理上难度较大，尤其是病程长者。凡有推拿病史者应在术前向患者说明。理疗、针灸等对本病有效，由于其损伤面较广泛，非十分必要不宜选用肌纤维松解术。
二、与颈椎病治疗的相关问题
1、颈椎病治疗的基本原则 目前仍以非手术治疗为主，其中95％以上病例具有疗效;真正需要手术的病例仅占2～5％。当前手术适应证呈逐年扩大趋势;但必需明确手术并发症及后遗症可高达10％以上，加之需行翻修术之病例日益增多;因此，仍需严格手术适应证。经数十年的临床观察，最为有效的非手术疗法主要包括：良好、合乎生理的睡眠与工作体位，避免与减少屈颈活动;轻重量(1.5kg左右)的持续牵引3~4周;禁烟;颈围保护、避免猛刹车及其他外伤;禁止推拿及推搬;予以神经营养药及血管扩张药物。
2、切口微创化(less invasive surgery) 由于当代人的审美观念要求愈来愈高，与颈部皮纹相一致的横切口最受欢迎，长度约2.5~3cm，可以清晰地显露C2~C7椎节前方、并进行各种手术操作，包括长度达76mm钢板的放置。由于颈部皮肤富有弹性，延伸度高，此类操作并无困难。其窍门是对颈深筋膜的松解要到位。作者施术数千例颈椎病患者，此种微创切口不仅显露范围达标，切骨减压顺利，cage、钛网、人工椎体及钢板等安放无困难;而且至今尚未发生过喉返神经及血管损伤等术中并发症。
3、减压术式的选择 减压术式的选择视人而异，正如十八般武器一样各有各的爱好和习惯。但应明确：多用的电动磨钻虽被认为安全度高，但术中耗时较长，且仍有一定的误伤率。环锯目前使用减少，与圆形cage近年来少用有关;实际上环锯减压术应视为最安全的颈前路减压技术之一。骨凿仍在使用中，因其深度不易掌握，需与刮匙并用。枪钳仅用于椎体前缘切骨和椎体次全切除，当涉及椎管时，切勿插入深部以防误伤脊髓。长年在骨科一线工作者都会感到不同角度的大、小刮匙是颈椎椎间隙切骨减压的最佳工具，作者亦乐于选用，且具有潜式切骨减压之效果;但操作时务必双手持匙，利用杠杆力学原理切除致压骨，切忌弹跳引起误伤。
4、内固定植入物的选择 当前争论较多，近年来由于材料学的进展，弹性模量介于皮质骨和松质骨之间的peek(聚醚醚酮)材料所设计的各种cage已用于颈椎外科，并为大家所认可。钛合金和可降解碳纤维制成之元件也仍在使用中。由于内固定物不仅要取代病变组织，而且对恢复椎节高度、扩大椎管矢径和稳定性更为重要。因此诸如人工椎体、叠加式cage及钛网均可酌情选择。但无论选用何种植入物，均以稳定有效为首选。同时作者建议：充填骨应取自颈椎椎节局部切下之骨组织(包括骨赘和软骨组织等);作者曾做过动实验研究，证明椎节软骨组织具有类同皮质骨的生骨效能。圆形Cage因担心下沉而已较少使用，但如果将Cage前缘置于椎体前缘骨皮质平行位置，则完全可以消除这一不良后果。相反，钛网在椎体中间下沉的概率更高;因此，钛网适用于颈椎骨折，对颈椎病患者则不宜选用。
5、术中不应使用颈椎自动撑开器 作者既往三十年间行颈前路减压术数千例，尚未发生食道、气管及血管损伤等并发症;其重要原因之一是本人从不采用颈椎自动撑开器，以防因持续性压应力伤及食道、气管，或是因引起局部组织的水肿、变脆而在术后构成食道瘘的诱发因素。由于临床上时有此类病例发生，且后果严重，因此作者强调：除非在战时或天灾缺少人手的情况下方可酌情选用，平时仍坚持徒手牵拉为宜。由于在牵拉过程中助手有张有弛的操作不会对纵隔组织形成持续性压迫，从而避免了许多不良后果。
6、术中颈椎切勿过度仰伸 此点对病变严重的颈椎病患者尤为重要，仰伸动作，尤其是在全麻下的颈椎过度后仰甚易引起椎管后方黄韧带的内陷而造成脊髓实质性损伤，甚至发生完全性瘫痪而无法逆转;此类病例临床并非罕见。因此作者建议：对任何一例颈椎施术患者，术前均应在麻醉师的参与下检测该患者头颈后仰动作的最大限度，以确保术中气管插管和手术实施过程中的安全性。
7、人工椎间盘与椎间关节的应用早于二十多年前作者即发现融合术后相邻椎节易引起退变而提出椎体间人工关节与人工椎间盘的设计，并用于临床百余例。在长期观察中证明此种设计虽可减缓邻近椎节的退变进程，但亦有部分病例因金属疲劳(NT-Z型记忆合金)而在关节后方出现折断以致影响远期疗效。当前随着材料学的发展，我们将会有新的设计。近年来国外亦在争议中掀起功能重建性椎节植入物热潮以求减缓相邻椎节退变进程。但由于医疗费用剧增(约3～4倍)而成为临床医师、患者、保险公司及医疗器械厂家的热门话题，在2008年的AAOS年会上已从不同角度充分反映这一极具现实意义临床前沿课题中众多的焦点问题。
