胸腔穿刺操作要点分析

胸腔穿刺作为一项重要的呼吸科辅助诊疗手段，越来越多的应用于临床。胸腔穿刺一般有两个主要目的：

一是治疗性穿刺，解除胸腔积气或积液对肺组织的压迫，改善呼吸功能，或胸腔内注入药物，达到治疗目的。

二是诊断性穿刺，抽样送检，指导临床诊疗。对于穿刺程序中可能出现的问题，笔者简单的予以归纳总结，希望对临床医师，尤其是初学者有所帮助(注：本文以深静脉导管置管行胸腔闭式引流为例说明)：

一、定位要准确

这是操作成功的关键，解剖学是基础。一般来讲，右肺下界在锁骨中线上第6肋间隙，腋前线上第7肋间隙，腋中线上第8肋间隙，腋后线上第9肋间隙，肩胛下角线上第10肋间。左肺下界因受心脏浊音区及胃泡鼓音区的影响，锁骨中线处下界不易确定，其它均与右肺相同。瘦长体型的人肺下界可下移一个肋间隙，矮胖体型则略高一个肋间隙。事实上，由于右侧的肝脏，右侧膈肌可比左侧略抬高约一个肋间隙。

常见的气胸和胸腔积液，在定位上各有技巧。气体游离于胸腔上部，但亦可见周围型，即将肺组织集中向肺门处压缩，结合胸部查体结果，一般取锁骨中线第2-3肋间或腋前线第4肋间，腋中线第4-5肋间为穿刺点。胸腔积液首先填平肋膈角，少量胸腔积液需要定性时可选取此位置进针，但必须拿捏好，最好是在影像学定位指导下进行。

积液量多时穿刺选在胸部叩诊浊音最明显部位进行，一般常取腋前线第5肋间，腋中线第6-7肋间或腋后线、肩胛下角线第7-8肋间为穿刺点。若为局限性气胸、包裹性胸腔积液等，则需影像学定位，指导操作。

需要注意的是，有些胸腔积液患者初期积液量较大，引流后膈肌上抬，最初穿刺时浊音界明显的部位可能变化，穿刺点必须随之变动。尤其是对于曾有过肺叶切除的患者，必须注意这一点。体位的选取也很重要，气胸一般卧位或半卧位，胸腔积液一般采取反坐位或半卧位。

二、把好麻醉关

如果说定位准确是成功的第一步，那么麻醉成功便是操作完成了一半。常规的麻醉程序，取定位肋间下一肋的上缘为穿刺点，不易损伤血管神经，皮下打出橘皮样皮丘，然后边回抽边进针，若回抽出可凝血，提示可能误穿血管，立即停止推注麻醉剂，改变进针深度或方向，必要时退针至皮下，或重新选取穿刺点，并密切观察患者反应。

一旦进入胸腔，抽出气体或液体，应停止继续进针，防止损伤肺脏。

三、固定穿刺针

穿刺针的进针长度可根据麻醉针进针长度大体估算，垂直进入皮下后边回抽边进针，直至有落空感，进入胸膜腔，固定穿刺针，防止其前后左右移动损伤脏器或退出胸膜腔。

四、操作完成后的引流设置

防止短时间内大量引流，肺复张过快导致肺水肿，甚至因氧合状态急剧恶化造成更严重的呼吸窘迫。一般来讲，首次引流不超过600ml，之后控制在1000ml左右，但有时候根据患者的实际情况，可灵活处理，要密切观察患者反应，必要时监测血压。

五、胸腔穿刺的并发症

除胸膜反应外，尚可并发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞、膈肌损伤等。损伤肺脏易致血气胸，损伤肝脏可造成血肿或出血。误伤肺脏常因进针过深或划伤脏层胸膜所致，轻者无明显症状，可自愈，重者出现呼吸窘迫，影像学可出现血气胸的表现。

损伤肝脏最常见的是定位不准或进针方向向腹腔倾斜，轻者少量出血或形成血肿，短时间可自行吸收，重者出现大出血甚至失血性休克的表现，一般都伴有肝区不适。若怀疑穿刺操作有损伤脏器的可能，应尽快行相关检查，即时处理。