如何认识隐匿性肾炎

昨天，我的诊室来了一对母女，母亲是一个电视台的资深编导，女儿是刚刚走入大学校门的大一学生。母亲一脸焦急、担忧的神情，说话也语无伦次了。在我的安慰下，母女俩才慢慢把病史说清楚。

原来女儿春节期间回延安老家探亲，正赶上大雪和降温，大年初三感冒发烧了，咽痛、咳嗽，体温39℃，下午出现了深茶色尿，赶紧去医院检查，发现血象高，尿蛋白＋＋＋，尿潜血＋＋＋，尿红细胞满视野，白细胞15―30/高倍视野。静脉点滴了抗生素，体温第二天就退下来了，肉眼血尿也消失了。尿常规检查，尿蛋白阴性了，但红细胞仍较多。妈妈听说了病情，不放心，赶紧把女儿接回了北京。中国人民解放军总医院第一附属医院肾内科李冀军

到我这里之前，她们已经走了3家医院，尿常规检查的结果也都差不多，但医生的解释并没有解除妈妈的焦虑心情，总觉得得了肾脏病就没希望了，很快就要肾衰、尿毒症，所以无法放心，吃不下，睡不好。我并没有急于解释病情，而是做了进一步系统的检查。血压、血象都正常；尿常规：尿蛋白阴性，潜血＋＋，红细胞12－25/高倍视野，白细胞阴性；尿沉渣位相检查红细胞为多形性；24小时尿蛋白定量阴性；肾功能肌酐清除率108毫升/分；咽拭子培养未发现致病菌；肾脏B超检查也未发现异常。

其实女儿得的是很常见的隐匿性肾炎，临床上表现为持续的镜下血尿，以多形性红细胞为主，没有或仅有少量尿蛋白（1克/24小时尿），肾功能正常。急性期，尤其是上感或发烧时，可伴有发作性肉眼血尿，体温正常了，肉眼血尿可以很快消失。如果做肾穿活检，病理上往往是IgA肾病，这也是目前最常见的原发性肾小球肾炎，接近肾活检病人的一半。根据临床表现的不同可分为7种类型，最常见的是反复发作性肉眼血尿、孤立性肉眼血尿及无症状性尿检异常等3种类型，它们占IgA肾病病人数的70％。临床上病情常较稳定，病理改变相对较轻，肾功能正常，预后较好。而伴有高血压、大量蛋白尿等常常是预后不好的指征，如果发现治疗不及时，病情发展会较快，会出现肾功能不全。

女儿自那次发作性肉眼血尿之后，仅仅遗留有少量镜下血尿，无高血压、蛋白尿，肾功能正常，病情应该是比较稳定的，暂时可以不服药治疗，也不影响日常的生活和学习。但是，要定期观察尿常规的变化，可以1－2月检查一次，尤其在发生上呼吸道感染和发烧时更应该同时检查尿常规。而且在这个阶段，定期的检查比治疗更重要。现在检查肌酐清除率的目的也是为今后肾功能的动态变化观察设定一个对照的本底。这种情况肾穿活检也可以暂缓，因为此时病理改变往往较轻，对治疗的调整作用也不大，但如果观察过程中出现尿蛋白、高血压、肾功变化等临床症状，则需要及时地明确原因，适时地肾穿活检，积极地干预治疗。如果镜下血尿较多，也可间断服用保肾康等活血化淤的药物。平时还要注意加强身体锻炼，天气变化时及时增减衣服，尽量减少感冒。如果经常发作扁桃体炎，反复出现肉眼血尿或蛋白尿，可考虑在控制炎症后摘除扁桃体，有些病人的病情会因此而稳定下来。隐匿性肾炎虽然不能根治，但如果平时注意观察，及时治疗，肾功能可以保持几十年都很稳定的状态，并不是得了肾炎就和尿毒症划了等号。

听到这一番解释妈妈紧锁的眉头张开了，脸上也第一次露出了笑容。

最后还有两点需要提醒大家。第一，大部分慢性肾病患者早期可以完全没有症状或者症状较少，有很多肾病患者都是在体检或因为其它疾病就诊时发现，因此，早期主动检查十分重要。要坚持每年定期的尿常规筛查，一个既简单又便宜的尿常规检查就可以发现大部分肾脏疾病。第二，对已经诊断慢性肾病的患者，或有高血压、糖尿病等高危因素的患者，肾功能检查同样重要。而且要动态观察肌酐清除率（Ccr，正常值：80－100毫升/分），它能较早地反映肾小球滤过功能损坏程度，在多数成人中，当Ccr下降50％左右时，血清肌酐才会开始升高，而这时候肾脏功能已经损失一半了，也错过了慢性肾病的最佳治疗时机。