结肠巨大息肉内镜下摘除

结肠巨大息肉的内镜下摘除，存在较易出现出血和穿孔并发症的潜在风险。而且巨大息肉本身也较难用内镜摘除。我们介绍一种方法，在息肉摘除前注射肾上腺素以减少息肉的体积，可以使息肉摘除的操作变得更为容易且减少并发症的风险。短蒂或亚蒂巨大息肉，内镜下在息肉组织及蒂部或蒂部周围组织多点注射肾上腺素生理盐水，至少5分钟后，再进行息肉圈套摘除。计算摘除前后息肉体积的变化。在息肉注射肾上腺素生理盐水后，息肉的体积较注射前减少了约72％。所有息肉均易于圈套摘除。术后未发生出血或穿孔。注射肾上腺生理盐水减少息肉体积辅助进行内镜下结肠巨大息肉摘除是一种较为安全的操作。由于该操作简便，易于掌握，值得进行推广。

出血和穿孔是结肠镜下进行息肉摘除的常见并发症。对于结肠巨大息肉（直径3.0cm）行内镜下息肉摘除治疗，其风险性更高。而且，由于巨大息肉对于操作视野方面等影响，内镜下摘除也具有相当的难度。我们根据文献的方法[1]，首先对巨大息肉进行注射肾上腺素减少体积（epinephrine volume reduction, EVR）后，再进行息肉的摘除，可有效预防手术出血或穿孔的风险性，且降低了巨大息肉内镜下摘除操作技术的难度，取得了较好的效果，现报告如下。

病人来自2008年3月-5月广州医学院第一附属医院消化内科内镜下息肉摘除的患者。年龄在46－65岁，均为男性患者。所有患者手术前均签署知情同意书，同意手术。

我们所治疗的息肉为亚蒂或短蒂息肉，所用的EVR注射针为Olympus公司的静脉曲张注射针，注射时在套管外针尖长约4-5mm。在内镜检查中发现息肉后，首先在息肉的不同方向（前后或左右）选择2－4个点，每点注射1：10000肾上腺素生理盐水各1.0mL。然后在息肉的蒂部或近蒂部粘膜选择2点，每点注射肾上腺素生理盐水各1.0mL。然后继续完成肠镜检查。在缓慢退镜观察至靶息肉部位。这时息肉一般会有不同种程度地缩小，内镜下可以得到更好的显露。必要时，可以在蒂部或邻近蒂部粘膜再注射1.0mL肾上腺素生理盐水。然后，常规内镜下进行高频电凝圈套摘除。最后，可以染色检查切口，以保证切除的完整性。如果切口较大，放置金属钛夹闭合伤口以防止再出血。

为便于对比，我们取息肉最小的直径，参考按文献[1]的方法按公式计算（体积＝[4/3]πR3）进行ERV前、后息肉体积的计算。

结果

本组所做的4例巨大息肉大直径约6.5cm，最小3.5cm，平均直径约为5.4±1.3cm，平均体积为302.3±98.3cm3。 在行EVR 5min后，息肉直径减少平均为2.87±1.25cm，平均体积为84.9±75.9cm3，息肉的平均体积只有摘除前约28％。因此，巨大息肉EVR后进行圈套时，息肉可以得到较好的显露，也较为容易进行圈套。所有息肉均在内镜下用ERV顺利完整摘除，而未发生出血或穿孔。有2例直径超过6.0cm的亚蒂息肉，切除后伤口用铗夹闭合。患者术后均无腹痛，术后第2天正常进食。病理组织学上所有息肉均为管状--绒毛状腺瘤，其中1例为重度不典型增生，但蒂部组织病理检查未见异常。

典型病例：患者吴某某，男，59岁，香港人。体检肠镜检查发现乙状结肠一个约5.0×6.5cm大小的亚蒂绒毛状息肉，息肉活检病理组织学检查报告为：管状--绒毛状腺瘤，中度不典型增生。内镜下息肉经ERV处理后，圈套摘除，过程顺利，无出血。摘除后息肉大小为3.5×4.5cm大小。但由于息肉摘除后在粘膜表面留下一个约0.5cm大的伤口，用3枚铗夹闭合伤口。手术后患者无出血，无腹痛等无良反应。摘除后息肉组织病理学报告为： 管状--绒毛状腺瘤，中度不典型增生，部分腺体增生活跃。

讨论

内镜下对结肠息肉进行圈套摘除是一种常规技术。但是，这种技术本身存在着风险，如出血或穿孔。尤其对于巨大息肉更是如此。一方面是由于巨大息肉的发生率相对低，对于这类息肉的操作训练相对较少，经验也较为匮乏，另一方面，巨大息肉的血供相对丰富，支持息肉的血管也较粗，也容易发生出血。由于息肉本身较大，尤其是短蒂或亚蒂息肉时，不能有效地显示整个息肉尤其是蒂部的情况，使息肉的摘除过程带有一定的盲目性；而且巨大息肉癌变率也较高，这些都使可能发生穿孔的机率增加。

对于巨大息肉的切除,内镜下通常使用的技术包括：分片切除（piece meal resection）、金属铗夹或尼龙绳结扎蒂部后再行摘除等。但是，这些操作相当费时，在切除息肉切程中仍然存在较大的出血的可能性。国内也有人在进行巨大息肉切除时采用高频电凝摘除加辅助注射肾上腺素的方法[3]，但采用的时分片切除术，仍然存在较大可能性出现并发症的机会。所以，有时候，对于巨大息肉采取腹腔镜下软硬镜结合进行摘除。这一方法明显增加了治疗成本。我们根据文献的方法稍做改良[1]，采用注射肾上腺素进行减少体积辅助进行结肠巨大息肉的摘除，取得了较好的效果。所有4个病例的巨大息肉内镜下摘除后均未发生出血或穿孔。这一方法的原理可能是通过注射肾上腺素，可以收缩息肉组织或蒂部血管，使息肉组织发生缺血以致组织体积减小。结果会完整地在内镜下显露息肉，也更利于圈套。更为重要的是，由于在蒂部或近蒂部的粘膜注射了肾上腺素生理盐水，不仅使巨大息肉的供血血管收缩，减少了圈套后的风险性，同时，由于注射的肾上腺素生理盐水起到了液体垫（fluid cushion）的作用，也减少了肠穿孔的风险性。采用EVR对巨大息肉进行摘除时，一定在注射后等待5min以上，以保证EVR减少息肉体积的效果。

值得引起重视的是，由于巨大息肉的癌变率高，在做息肉摘除时，一定要做好完整的切除，并认真检查（亚）蒂部的组织病理，以确保没有发生癌变。本例的病理，切除息肉虽然报告是中度不典型增生，但蒂部及周围的组织病理显示均正常。但是，由于国内极少做全瘤的病理组织学检查，因此，仍有可能存在病理组织学漏诊的风险性。为避免癌变的可能风险，早期防治，我们建议病理科积极开展巨大息肉摘除后的全瘤病理组织学检查，同时，内镜医师在巨大息肉内镜下摘除后，要求患者在半年内每3个月行一次肠镜的检查。