肺表面活性物质与机械通气联用治疗新生儿肺透明膜病

新生儿肺透明膜病(pulmonary hyaline membrane disease of newborn，HMD)又称新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，是发达国家和发展中国家儿科围生期患病率和病死率均高的疾病，多发生于早产儿，是由于缺乏肺表面活性物质(PS)所引起，临床表现为出生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭，病理以肺泡上附有嗜伊红透明膜和肺不张为特征。珂立苏是从小牛肺中提取的天然表面活性物质，可补偿RDS早产儿缺乏的内源性肺泡表面活性物质，降低肺泡表面张力。长时间的机械通气可导致慢性肺疾病及呼吸道感染。我院NICU联合应用机械通气和PS治疗NRDS可减少PS的用量及减少机械通气时间。

1.1诊断依据

早产儿，出生后不久出现进行性呼吸困难乃至呼吸暂停或呼吸衰竭，具有典型肺部x线变化。根据《实用儿科学》标准，将胸片改变分为4级：I级：两肺野普遍透亮度降低(充气减少)，可见均匀散在的细小颗粒(肺泡萎缩)和网状阴影(细支气管过度充气);II级：除I级变化加重外，可见支气管充气征(支气管过度充气)，延伸至肺野中外带;Ⅲ级：病变加重，肺野透亮度更加降低，心缘、肺缘模糊;IV级：整个肺野呈白肺。血气检查均有不同程度Ⅱ型呼衰。根据病变及实验室检查排除先天性肺炎，新生儿胎粪吸入综合征(MAS)等引起呼吸窘迫的其他疾病。

1.2 治疗方法

1.2.1 PS治疗方法

对已发生NRDS的患儿立即给予珂立苏治疗，不等到x线片出现典型改变。Ⅱ～Ⅲ级RDS给予PS每次70mg/kg，用药1次。Ⅳ级RDS每次140mg/kg，12h后重复应用1次。先经气管插管吸净气道分泌物，用无菌注射器吸取已加温至37℃的珂立苏，按3个体位(左侧、右侧和平卧)分3次通过与注射器相连的细硅胶管(新生儿胃管，先定好长度)经气管插管快速注入(1min)，后用空注射器注入2 ml空气，再用球囊短时加压给氧3―5 min，然后连接呼吸机通气。每次给药后6 h内禁吸痰。

1.2.2 机械通气

患儿因存在不同程度Ⅱ型呼衰，经一般给氧和CPAP失败行通气或因胎龄30周，体重1200g伴呻吟等直接行机械通气。采用德国生产斯蒂芬呼吸机，初调值按孕周、体重、病情而异。早产极低体重儿一般FiO2 0.～0.8，PIP 16～25cmH20，PEEP 4～5 cmH20，Ti 0.45～0.6 sec，RR 3O～45 bpm，FR 6～8L/min，以间歇指令通气(IMV)/呼吸末压(PEEP)为通气模式。MAP维持在0.8～1.4kPa，防止正压过高造成气压伤。氧疗期间PaO2维持在6.7～10.8 kPa或SaO2维持在0.85～0.95，防止ROP(早产儿视网膜病)。

1.2.3

其它综合措施①保暖;②上机期间均予全静脉营养，补液按孕周、体重及呼吸窘迫症状轻重比正常需要量酌减2O～40ml/kg;③均予抗生素预防感染，一般选用一种第2、3代头孢菌素或广普青霉素类，对怀疑有肺部感染者及时做痰培养，根据药敏及时调整抗生素;④极低出生体重儿上机数日后，静脉用丙种球蛋白，每次400～600mg/kg，每周1次;⑤室内装有多功能动态杀菌机消毒室内空气;⑥按机械通气常规护理，每次接触患儿前严格洗手消毒，尽量减少不必要的操作，除做口、眼、臀部清洁护理外，免去擦身、称体重等操作，对无分泌物或分泌少者尽量少吸痰;⑦静脉推注多巴胺3～5 μg/(kg・min)维持有效循环和血压稳定;⑧ 维持血糖、电解质及酸碱平衡正常;⑨ 常规肌注维生索K11mg1次;⑩综合监护措施。

1.3 观察指标

观察治疗前后皮肤颜色、经皮血氧饱和度及症状体征变化，测定治疗前15 min及治疗后30 min、6 h、12 h、24h及72h动脉血气变化或据病情需要随时监测。治疗前0.5 h，治疗后24 h、72h摄x线胸片，每日测血糖1～4次，测电解质1次，对疑诊肺部感染者则测定治疗前后血常规与CRP等，必要时作分泌物或血培养与药敏实验。

2 结果

2.1 临床表现

用PS后1 h紫绀均明显改善，气促、呻吟、三凹征等症状消失，听诊两肺呼吸音明显增强，症状体征减轻,SpO2 升至85％～92％。

2.2 血气改变

治疗后患儿PO2 较治疗前增高，PCO2 降低，与治疗前比较，差异有显著性(P0.05或P0.01)，pH值也有所升高。

2.4 转归

患儿病情稳定，FiO20.5，PIP16～18 cmH20，RR≤15 bpm，PEEP 2～3 cmH20，血气维持正常，1～2

d后撤机，改用头罩给氧(FiO2 0.5～2.0 L/min)，1～4 h后改用温箱给氧直到停氧过度到正常呼吸，患儿上机时间明显缩短，且并发症明显减少。

3 讨论

3.1 PS及机械通气对RDS的治疗作用PS替代治疗是NRDS的有效方法，本组资料显示，PS和机械通气联合应用可以取得更加满意的临床疗效。PS具有降低肺泡表面张力，有助于萎缩肺泡张开的作用，而呼吸机通过IMV/PEEP模式，使得肺泡在呼气末保持开放，增加功能残气量，从而减少肺泡表面活性物质的消耗，两种方法联合应用，可在整个呼吸周期维持充分的气体交换，更有效地提高肺氧合功能，改善肺顺应性。氧合功能的改善又可促使肺泡产生PS，从而形成良性循环，有利于病情恢复。

3.2 并发症

与常规机械通气组比较，联合应用PS与机械通气患儿病死率明显减低，肺炎、颅内出血、气胸气漏并发率均较李杰等报道的用珂立苏治疗本病低，其原因可能是：①两组患儿PS均为早期足量使用，并尽早上机。PS的早期给药是治疗成败的关键，一旦出现呼吸困难、呻吟立即给药，不能等到x线出现典型RDS改变才用。对月龄30W，出生体重1200g者可考虑用PS预防治疗。先予PS使肺泡膨胀，再通过呼吸机IMV/PEEP通气使PS均匀分布到肺泡表面，充分发挥其生理作用，使吸气相与呼气相维持充分的气体交换，提高肺的氧合功能与肺泡自身PS的产生。早产儿出生后肺迅速发育，但生后第2、3d内产生的PS不能维持正常呼吸，3 d后PS的合成和分泌自然增加，4～5d达正常水平。因此，缺乏阶段补充PS，维持有效呼吸，使早产儿渡过呼吸难关，其存活率可大大提高;②加强综合治疗措施，维持心血管功能和内环境的稳定，应用抗生素预防感染，使用丙种球蛋白增强免疫力以及一系列有效的消毒管理措施使肺部感染大大减少;③加强监护与监测，减少BP、PaO2 波动与血糖、电解质致血渗透压的波动，减少不必要的医护操作等，均可减少颅内出血等发生;④用珂立苏后，一旦血气改善，及时下调呼吸机参数，防止压力性损伤。

3.3 住院时间与费用

PS药源有限，费用较高，在一定程度上限制了其常规使用与重复应用。但由于PS联合机械通气应用治疗NRDS使上机时间、氧疗时间、平均住院时间明显少于单用机械通气，且并发症明显减少，其住院总费用反而减少。总之，NRDS患儿主要是由于Ⅱ型肺泡上皮细胞发育不成熟，生后72h内PS的生成和释放量无法满足呼吸的要求，外源性供给的PS又易被肺泡内存在的多种物质如蛋白渗液所灭活，并随着呼吸消耗后不久症状又可能会重新加重，往往需要较大剂量，多次重复给药才能维持疗效，但PS价格昂贵，在一定程度上限制其应用，早期足量使用PS后即棱机械通气使PS充分有效地作用，改善肺的氧合与顺应性形成良性循环，优势互补，既减少了PS的重复使用，也缩短了机械通气时间、吸氧时间与x线胸片恢复正常时间。减少了各种并发症与住院时间及总住院费用。PS与机械通气合用治疗新生儿肺透明膜病不失为一种有效、实惠的治疗方法。