青海地区巨大型动脉导管未闭合并肺动脉高压介入封堵治疗

青海地区先天性心脏病发病率高，先天性心脏病（CHD）：动脉导管未闭（Patent ductus arteriosus PDA）是常见的先心病之一，我们用国产的记忆合金PDA封堵伞封堵巨大型PDA（PDA最窄处大于或等于10mm）105例病人，取得了良好的治疗效果，现总结临床经验如下。青海省心血管病专科医院心外科庞云峰

1对象和方法

1.1对象

本组105例，男性37例，女性68例，年龄9～57岁，体重25Kg～75Kg，均经临床、心电图、X光片及超声心动图明确诊断，均确诊为巨大型动脉导管未闭，其直径13mm～22mm。查体胸骨左缘2肋间可闻及连续性机械样杂音的 82 例，Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音 23 例，肺动脉第二音亢进，其中90例可触及收缩期震颤。超声心动图检查：左心室舒张末期前后径（LVEDD）：平均为58±5.6mm：右心室舒张末期前后径术前平均为28±3.2mm，肺动脉平均压（MPAP）：63.5±3.9mmHg，其中合并中度肺动脉高压者58例，合并重度肺动脉高压者47例。QP/QS:＜1.3者87例，QP/QS：＞1.3者18例，动脉血氧饱和度：89%～93%者55例：94%～96%者50例，心胸比率：C/T＞0.6者35例。

1.2操作方法

本组患者均在局麻或加静脉基础麻醉下，穿刺股动脉、股静脉，静脉给肝素100U/Kg，经股动脉送入猪尾导管，注入造影剂进行数字减影，测量PDA直径，直径13～20mm， PDA为管型35 例，窗型8 例，漏斗型 62例，行右心导管检查测肺动脉平均压力63.5±3.9mmHg，建立股静脉―右心房―右心室―肺动脉―PDA―降主动脉的导丝通道，选择较PDA最窄处直径大于5～7mm的国产封堵伞，按常规方法送入封堵伞至降主动脉，释放封堵伞前盘，回拉使其贴近PDA主动脉侧，行封堵试验，观察肺动脉压、主动脉压、氧饱和度、心率的变化，如封堵满意，30分钟后再次行降主动脉造影，无或仅有少量残余分流，释放封堵伞重复右心导管检查，肺动脉平均压下降20%以上，术后运用硝普钠控制收缩压≤120mmHg。

2 结果

105例均成功置入封堵伞，无术后并发症。术后造影示PDA均完全封堵，7例有少量残余分流。术后1周复查超声心动图测肺动脉平均压平均、左心室舒张末期前后径、右心室舒张末期前后径，测氧饱和度，封堵前后检查结果比较见表1。术后随访3月～8年，所有患者心功能均明显改善，活动量明显增加，术后1周、1、3、6、12月复查超声心动图检查示：98例无分流，7例有微少量残余分流，肺动脉收缩压下降至50 mmHg以下者82例。

3 讨论

青海地处青藏高原东部，海拔2226～4200m（平均3500m），由于缺氧、寒冷、干燥等不利因素影响，先天性心脏病发病率高，动脉导管未闭（PDA）发病率高达7%。由于医疗条件和经济情况落后，很多PDA患者到成人期症状严重后才来就诊，此时常合并中、重度肺动脉高压，肺动脉高压会导致导管壁脆性增加及瘤样扩张，明显增加了手术的危险性。目前介入封堵PDA是首选的治疗方法，常规手术因体外循环产生炎症介质会促使肺动脉压增高，体循环压力降低、增加心肌耗氧、心输出量降低，严重的可出现肺动脉高压危象。介入封堵PDA避免了体外循环手术并发症。本组病例术后肺动脉压明显下降，术后恢复良好。

严重肺动脉高压并已导致右向左分流是PDA 介入封堵治疗的绝对禁忌证, PDA 伴重度肺动脉高压的介入治疗目前仍有争议。主动脉分流引起的肺动脉病变程度仅从临床和导管资料,有时无法准确判定肺动脉高压是否为可逆,对这部分患者的介入封堵治疗要慎重。股动脉血氧饱和度大于90 % ,可试行介入封堵治疗,如试验性封堵后肺动脉压下降30 mmHg 以上,且无全身反应,可释放封堵器,进行永久封堵，介入治疗具有创伤小、痛苦轻、风险低的特点，可以连续动态检测主动脉压、肺动脉压及动脉血氧饱和度等，即刻可以判断封堵疗效，封堵伞必要时可以随时回收，使这些患者得到了有效的治疗，术中行PDA封堵试验是一种有效的方法，试封堵PDA 30～60min，如肺动脉压下降20%或肺动脉压下降30mmHg以上，同时主动脉压和动脉血氧饱和度无明显下降，主动脉压超过肺动脉压，患者无不适反应，提示为动力性肺动脉高压是封堵术的理想适应症。主动脉压和动脉血氧饱和度较明显下降，肺动脉收缩压下降不满意或无变化，提示肺动脉病变为阻力性改变，预后不良，应放弃封堵；巨大型PDA封堵时，大型封堵器放置需小心操作，主张在靠近PDA处的降主动脉相对较粗部位放出前伞和部分腰部，可使封堵器前盘充分展开，回撤系统时封堵器更易与PDA边缘紧贴，且可避免巨大的前盘回撤时损伤降主动脉。大型封堵器放置最好一次成功，不易反复放置，必须收回封堵器时需防动脉夹层。术后口服强心、降肺动脉压、利尿等药物3 ～6月，术后密切随访。

国产PDA封堵伞尺寸充分，封堵伞内部的阻流膜层数多，介入治疗巨大型PDA合并肺动脉高压近期疗效令人满意，但远期疗效需进一步观察，因此只有严格掌握适应征，充分评估肺动脉高压程度，精确的介入操作，加强术后治疗，才能保证中远期疗效，使更多的患者受益。