重度百草枯中毒的临床救治

百草枯（paraquat）,商品名克无踪等,化学名1,1＇-二甲基-4,4＇联吡啶阳离子盐，为农作物除草剂。近年来随着百草枯的广泛使用，中毒病例不断增多，人类中毒的突出表现是以急性化学性肺间质病变及迅速发展的肺间质纤维化为主的多脏器损害或衰竭。人经口中毒致死量约10-15ml（20％百草枯溶液）或纯品2-6g［1］。严重中毒死亡率高达60％-80％［2］。现将我院6年来收治的重度百草枯中毒57例的临床救治报告如下

1、临床资料

1.1 一般资料 本组病例57例，其中男22例，女35例，年龄最大65岁，最小10岁，平均年龄29.4岁。均为口服20％百草枯原液中毒，口服量10.5-140ml，其中20ml以下28例，20ml-50ml 20例，50ml以上9例，平均26.5ml（均让病人用清水模拟口服量测量之）。按口服量10-50ml或多脏器功能损伤（FODS）为重度中毒，50ml以上或多脏器功能衰竭（MOF）为极重度中毒（爆发型），本组57例，重度中毒35例，极重度中毒22例。

1.2 临床表现

本组病例就诊时间1.5h-96h，平均26.7h。重度中毒病例早期症状为恶心、呕吐，口咽部、胸骨后及上腹部疼痛，口腔粘膜充血、水肿、糜烂、出血等急性上消化道腐蚀性炎性表现。其中22例伴有消化道出血表现。第2-3天后开始出现胸闷、憋气、呼吸急促，心慌、腹胀、不能进食、黄疸、柏油样便及少尿等肺、肝、肾、心及消化道损害的表现。其中6例出现胰腺损害表现。第5-7天上述症状达高峰。13例出现MOF，以呼吸衰竭为主，其次是合并肝、肾功能衰竭。极重度中毒患者以上症状明显加重，且出现早，除2例外其余病例全部在一周内死于MOF。

1.3 实验室检查

WBC 8.4×109/L ― 41.8×109/L，中性粒细胞百分比在78％-95％，其中24例作中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAA），阳性率72％-100％，积分216-600分。胸片：重度中毒患者发病1-2d胸片一般无明显变化，3-5d可显示两肺肺纹理增多，透亮度减低，全肺散在斑点状或斑片状阴影。部分重度和极重度患者多呈两肺毛玻璃样变，并有满布的大片阴影或白肺，且出现早。其中3例合并气胸，2例合并纵隔气肿，1例合并气胸伴纵隔气肿，2例合并胸膜积液。血氧饱和度（SPaO2）和氧分压（PaO2）与肺部病变成比例关系，SPaO2在80％-15％，PaO2在64.7mmHg-24.8mmHg。全部病例均显示心肌酶谱升高，窦性心动过速。其中5例伴少量心包积液，全部病例均显示肝肾功能不同程度损害，6例血糖升高，血、尿胰淀粉酶升高。

1.4 临床救治

⑴胃肠道净化：要求“早、快、彻底”。凡发病24小时内入院者或仍有必要洗胃者，均给予15％漂白土混悬液（或活性炭）洗胃，所有病例均给予15％漂白土混悬液300ml加20％甘露醇250ml（或20％硫酸镁100ml）顿服导泻,3-6h一次，也可交替进行,直至粪便中无蓝色百草枯为止，争取数小时内完成。因口咽部疼痛不能进食者，谨慎插胃管鼻饲导泻。

⑵血液净化：所有病例均给予尿中百草枯半定量测定（应用先正达(中国）投资有限公司生产的百草枯检测试剂盒),凡尿液检测百草枯呈阳性反应者均施行血液净化。血液净化分组给予血液透析（HD）18例，血液罐流（HP）21例，床旁血滤(CRRT)9例，血浆置换（PE）16例，其中：有10例施行了HD+HP，6例施行了PE+CRRT。24h施行一次，以尿液百草枯检测呈阴性为止。每次血液净化前后均进行毒检对比，若仍血浓度较高，且机体承受力尚可，也可12h施行一次。原则是及早、尽快清除血中毒物，以减少毒物向组织转移。

⑶药物治疗：所有病例均给予较大剂量糖皮质激素，按公斤体重不同给予甲强龙0.3-0.5g/日，连用3d，逐步呈降阶梯减量给药，到病情控制为止。对于一般情况尚好，无重要脏器衰竭，肺部病变不能控制者，加用环磷酰胺0.2-0.5g每日一次，连用3d。必要时可重复应用。同时所有病例均给予大剂量的自由基清除剂、抗氧化剂以及拮抗剂、竞争剂。应用的药物有：还原型谷胱甘肽（古拉定或阿托莫兰1.8g-2.4g iv drip qd）、vitC 3.0g iv drip qd、vitE 0.1 tid、心得安10mg tid、vitB1200mgim qd等。在机体炎症反应严重阶段加用乌司他丁0.1-0.2MIU q12-q8h连用5-7天。在恢复期加用大剂量改善微循环的药物：川芎、复方丹参注射液等［3］。以及支持营养，对症处理，控制感染等。

⑷合理氧疗,必要时辅助呼吸。无明显缺氧时原则上禁止吸氧,只有SPaO2低于90％或PaO2低于60mmHg时给予吸氧,若出现ARDS或明显的呼吸衰竭,给予无创或有创呼吸机辅助呼吸［1］,应用同步模式(SIMV)加呼吸末正压(PEEP)3-5cmH20。

2、结果

以临床治疗结束，无需医疗依赖而生存为治愈。本组57例，治愈23例，死亡27例,自动出院7例(经一月后随访5例死亡,2例存活），治愈率为：40.35％。凡治愈者出院时均进行胸片、肺部CT及肺功能检查：胸片全部恢复正常;肺部CT：11例遗留轻度肺纤维化;肺功能检查：16例留有轻度弥散功能障碍。一月后回访,23例全部生活自理，并恢复一定的劳动能力。

3、讨论

百草枯为联吡啶除草剂，其中毒机制为：百草枯除有直接刺激腐蚀作用外，还引起组织细胞一系列的氧化还原反应，产生多种过氧化物并抑制能量合成，干扰细胞代谢，直接和间接地引起组织细胞损伤和衰竭。因此，此中毒易引起MODS或MOF。由于肺泡细胞对百草枯的主动摄取和蓄积特性，故肺损伤最为突出，并易发生间质性肺水肿、ARDS、低氧血症和呼吸衰竭。

百草枯目前尚无特效解毒剂，通过本组病例的临床救治，我体会到百草枯中毒的救治应分秒必争，赶在百草枯离子向组织细胞转运尚未达到致死浓度前，采取胃肠道净化、血液净化及药物治疗等综合措施十分重要。胃肠道净化是阻止百草枯继续吸收的关键，这些措施包括催吐、洗胃、导泻和灌肠，而且越快、越早、越彻底越好。根据临床观察，较大量口服（20ml以上）不能及时彻底作胃肠道净化者，一周后仍可在粪便中观察到蓝色的百草枯。血液净化是阻止百草枯继续向组织转移的关键，应抓住12h内进行血液净化的最佳时机，但只要尿百草枯定性呈阳性反应就应进行血液净化。从本组病例的血浆净化效果对比看，以PE+CRRT效果最佳，一般只需置换二个血浆容量（一般为5000ml，分两次进行，每次2500ml左右）,尿检即可能为弱阳性或阴性，多数需置换3-4次，可完全转阴。配合CRRT应用AV600血滤器，对清除炎性介质效果更好,缓解症状明显。其余血液净化措施疗效均不明显，连用3-5次以上尿检多仍为阳性［4］。

MOF是本病致死的主要原因，一般呼吸衰竭最为突出，肝、肾次之。肝、肾功能衰竭，应用人工肝或人工肾,部分病人肝、肾功能是可以恢复的，但肺部损害一旦达到严重呼吸衰竭（胸片或CT肺部病变阴影达50％以上时）死亡将难以避免。因此，减轻肺损伤，消除急性化学性间质性肺炎，抑制急进性肺间质纤维化是降低死亡率的关键。所以，治疗宜早期、足量、合理应用糖皮质激素，必要时加用免疫抑制剂。自由基清除剂、抗氧化剂有一定辅助治疗作用，应积极应用。维生素B1、心得安等所谓的竞争拮抗剂是否有作用，有待进一步验证，因无明显副作用，姑且用之。另外，对症处理，支持营养，保持恢复重要脏器的功能，亦相当重要。呼吸机辅助呼吸确能延长患者的生存时间。总之，百草枯中毒的救治应高度重视，分秒必争，综合处理，措施得当，方能提高治愈率。