肝病的辨证与类风湿关节炎的治疗

肝的疾病与分类是在中医辩证治疗的基础上与现代医学的发展的病理生理理论结合完成的，所以有关的经络，病理生理的基础知识引用。即用中医的辩证方法用现代医学的知识体系加以重新组织。而形成的体系。类风湿关节炎的中医治疗正需要对中医脏腑学说肝的内容加以新的阐述和提高，来指导临床实践，本文仅在此作初步的尝试，并在实践中有了一些体会，简介如下。

肝的功能与脾肾关系密切。其中脾虚相火，阴虚相火学说占有重要的位置。 李东垣 其说：“元气是决定健康的关键，而脾胃是决定元气虚实的关键。”他在“脾胃论”中云：“真气（元气）乃先生身之精气也。非胃气不能滋之。”“脾胃虚则久窍不通，脾胃之气既伤，而元气亦不能充，诸病则生也。”即李东垣的基本论点。他说：“既脾胃有伤，则中气不足。中气不足，则六腑阳气皆绝于外，故荣卫失守，诸病生焉。”及“内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形。” 补中益气汤以主之。相火下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位。”李氏所说的阴火，其主要内容就是：脾胃气虚，中气下陷，中焦空虚；元气随之亦虚，而使气与火相互制约的关系失调，相火上炎乘虚之土位而发热

朱丹溪其说：“天非此火不能生物，人非此火不能有生”，可见相火指推动人身生生不息的原动力。君火、相火，只有互相配合，才能温养脏腑，推动人身的各种功能活动，所以，丹溪说：“彼五火之动皆中节，相火惟有裨补造化，以为生生不息之运用耳”。但是，相火之性易起，若五志之火变动反常，相火就会妄动，以致“火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”。丹溪又以龟板为主药，创立大补阴丸，用熟地、龟板、知母、黄柏等，滋肾水、降阴火。

同为相火治疗分为升阳，滋阴降火的不同治法。可以说是恢复肝的疏泄功能，因两个不同的病理机制而用的不同的治疗方法。脾阳不足可以认为是与肝的疏发不足功能密切相关，而阴虚火旺则与肝的泄和功能失常密切相关。泄和指肝的泄下功能有度，能协调动作。从中医的经络学说阴阳经络的学说角度，升阳健脾及滋阴补肾是使人体经络循行环节有序，疏布正常的功能能得以正常发挥的治疗原则。从这个角度来说也是使人体的五脏六府的功能得以正常的发挥的枢纽．

由此得出两个结论，

(1) 肝的正常的生理功能位置的表述。：机体的生理功能上下适中，左右平衡。既无亢进，亦非抑郁的状况。用升阳可以调抑郁，中气下陷。用滋阴可以制上亢。调 补下元。

(2) 肝的生理功能的宽度的表达：疏泄的功能可以上达百会，下至涌泉。生理功能的充分，充足的表达。生长凋亡，内分泌的对立的均衡充分的表达。无不在此得到包括。

用升阳和滋阴的方法来调整肝的生理功能位置，在临床上是非常多见的，如健脾与清热并用归脾丸加黄连治疗慢性扁桃腺炎。过敏性紫癜中。用六味地黄丸以及大补阴丸加活血通络药治疗阴虚发热，肝风上亢诸证。

肝的生理宽度表达不足可以分为三个症型

1) 上疏不足型： 关节疼痛 背部不适，活动后好转，休息后加重。脉细弦。苔薄白。见于脊柱关节病的临床表现。治以补肾活血通络升阳。方用六味(阳虚用金匮肾气丸)加活血止痛胶囊 另外配合升麻 辛夷 柴胡 黄芪 沙参之类。

2) 肝肾气虚下泄不足型： 腰部以及下肢关节疼痛休息后好转。行走时加重。有高血压。高血脂或伴有胆囊炎。胃肠疾病者。中脘或下脘不适。或有泌尿生殖系统的病症。下焦湿热的症状。治理以六味地黄丸加减。穿山龙，土茯苓，金钱草。黄芩，茵陈，杜仲，龙骨，牡蛎等药。以助肝气下泄到位。

3) 疏泄不足型。这种特殊的类型可以为许多疑难的疾病如类风湿关节炎的诊断分型开展思路。发热。畏寒交作。骨质疏松关节面腐蚀，血管增生并现。晨僵一小时后关节活动轻度好转。 贫血症情同时见于症型之中。合成与分解过度的症情可以责于肝之疏泄均不足之故。疏不足故见脾阳生发不足，阴火内生。血管增生症见。肝肾不足则见骨质合成不足。融骨倾向加剧。故见骨质疏松。关节面腐蚀。治之六味加减。黄芪，北沙参。升麻，辛夷，前胡，土茯苓，穿山龙，活血止痛胶囊配合使用。

典型病例 一、患者女 16岁 易脱发。皮肤易过敏，伴有口腔溃疡，扁桃腺轻度肿胀。有眼红以及出现经期紊乱的情况。情绪易波动，喜独居。脉象弦细。苔薄白。症属脾虚相火内盛之证，归脾丸加银花，连翘配合小檗碱片（黄连素片 ）服用。两周后症情好转。坚持服用三月后未复发。后随父母移居德国，因气候环境变化复发，继服上方3月后痊愈。

二、患者 男 56岁 左肩疼痛3月，上举活动度尚可。夜间疼痛加剧。左肩关节片无明显异常以及左胸片显示肺纹理增生较为明显。脉弦细。苔薄白。症属脾虚肝气上疏不足。立方金水宝胶囊加活血止痛胶囊，升麻，柴胡。辛夷，黄芪，穿山龙煎水服用。两周后患者左肩疼痛消失痊愈。

三、患者 女 53岁 类风湿关节炎 双手指间关节肿胀，晨僵1小时余。累及双肩、肘、腕、膝、踝关节。四肢无力，伴有贫血。类风湿因子，C反应蛋白阳性。双手X片见指间关节狭窄改变关节面下骨质有囊状改变，双膝关节面间隙狭窄改变。诊断为类风湿关节炎。已经服用西药。后因胃肠道反应不能坚持停止服用。脉弦细。苔白腻。症属肝气疏泄不足，同时脾肾两虚之证。与金水宝胶囊加活血止痛胶囊，柴胡，辛夷，升麻，土茯苓，杜仲，穿山龙 煎水配合服用。西药甲氨蝶呤片每周两片。强的松每日15MG。硫糖铝片每日两次，每次两片（后随激素逐渐减量）两周后病情好转出院，嘱站桩锻炼每日5分钟。渐至活动正常。嘱继续服用上述药物以巩固疗效。

讨论：类风湿关节炎是结缔组织疾病，属于中医肝主筋的相关辩证范畴。其中血管增生，以及关节面的骨质腐蚀是较为难以控制的病理变化。利用肝疏泄不足的证型进行治疗的思路。同时用健脾升阳来控制脾虚相火(血管增生，以及补肾滋阴清热来生骨。控制骨质关节面的腐蚀病变过程。在临床上运用已取得较单纯用西药更为快捷和稳定的疗效。