冠心病一定需要支架治疗吗？

冠心病是临床上一种常见的心脏病，它是由于为心脏供血的血管――冠状动脉发生了狭窄或闭塞所导致的一类疾病。

临床上，冠心病主要有以下几种表现形式：

1、心绞痛：它是由于心脏血管发生了明显的狭窄或是在狭窄的基础上一过性发生了冠状动脉血管的痉挛，导致患者在休息或者是运动时出现狭窄血管供血区域心肌供血不足和缺血，患者表现为发作性胸痛等症状（疼痛、胸闷、憋气、胸部紧缩感、重物压迫感、出汗、乏力、恶心、呕吐，甚至晕倒等）。一般发作时间不超过15-30分钟，多可自行缓解。

依据心绞痛病理改变和临床情况，可以将其分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。稳定型心绞痛是指患者的心绞痛症状在过去的2-3个月内较为恒定，发作多有诱因，也就是说心绞痛在静息时不发作，是在劳累或者是情绪激动时发作，诱发心绞痛发作的活动强度、发作症状、持续时间、发作频率等较为恒定，这些患者病情多相对稳定，一般短时间内不至于发生不良后果；而不稳定型心绞痛则是指心绞痛发作没有明显诱因，或者是在最近1-2个月内诱发心绞痛发作的活动强度明显减低、发作症状加重、持续时间延长、发作变得更为频繁、伴随症状增多（如出汗、恶心、呕吐、晕倒等），这类患者病情不稳定，其中多数患者有可能在短时间内发生意外（死亡、心肌梗死等）。

2、急性心肌梗死：这是由于为心脏供血的冠状动脉的一支血管（极少数情况为两支或更多血管）或其分支发生了严重狭窄或是闭塞，导致其供血区域心肌持续性缺血，当心肌缺血状况持续超过15-30分钟时，便会发生心肌坏死性改变，即心肌梗死。急性心肌梗死的患者约有20％死于到达医院之前，若是到达医院后仍然没有接受恰当的治疗，住院死亡率仍高达30％！

3、猝死：这是由于突发的严重心肌缺血（心脏冠状动脉中某支重要血管突然发生的严重狭窄或是闭塞）导致的大面积心肌缺血，造成了严重的心脏功能障碍，在患者没有来得及得到医疗救助，甚至没有来得及确诊时便发生了心脏停搏甚至死亡。

4、心力衰竭：这是由于患者发生了大面积广泛心肌梗死（一次或者是多次）或者长时间严重心肌缺血导致的有效的工作心肌减少，引发了心功能不全。这些患者往往以心力衰竭为求医的首发症状。

5、心律失常：这多是由于心肌缺血或者是坏死影响了心脏产生自主节律的组织或/和激动传导组织（造成心脏节律不正常和/或传导不正常），对预后的影响大小不一，可终生不处理，也可以瞬间致命。

以上5种冠心病表现类型中，风险不等，各种类型之间可以相互转变和演变过渡。因此，临床上应该对它们区别对待。研究表明：稳定型心绞痛和表现相对良性的心律失常等类型的冠心病，病情多相对缓和，短时间内多会相对平稳，因此多不需要急着行支架或者是搭桥等处理，仅对于部分为大面积心肌提供血液供应的血管狭窄患者，医生有可能会推荐其在药物治疗的基础上，接受进一步的支架治疗或者是搭桥治疗，而其他患者一般只需要进行药物治疗，并定期随访即可；而以猝死为表现的心肌梗死对救治时间的要求最为急迫，要求现场即刻进行复苏救治，如果可能并尽快启动急诊冠脉造影，对适合病例进行血管再通治疗（支架治疗为主）；以急性心肌梗死为表现的冠心病则需要要争分夺秒，力争在最短的时间（到达医院后的60-90分钟内，越早越好）内进行血管再通治疗（主要是支架置入）；以不稳定型心绞痛为表现的冠心病有在短时间内（数分钟到数天内）恶化的趋势，应该慎重对待，并住院接受认真治疗和观察，同时要依据临床症状和化验检查结果进行危险分层帮助判定短期预后，对短期内有明显恶化趋势的患者，要尽早（2-3天内）进行冠状动脉造影，必要时需要接受支架治疗。

需要指出的是，对于以往有过心肌梗死的患者和以往曾经接受过重要血管支架治疗或者是搭桥手术治疗的患者，若是又发生了心肌缺血相关的心绞痛等症状，其面临的心血管相关的死亡风险明显高于其他人群，应该格外重视这类人群，需要尽早进行血管造影，评价血管病变情况，也很可能需要再次血管开通治疗（支架或者是搭桥治疗）。

总之，对于部分重要血管病变所致的稳定型心绞痛患者和多数不稳定型心绞痛患者，支架和搭桥治疗可改善患者预后，减轻症状，减低风险。对于绝大多数急性心肌梗死和猝死患者应高尽早开通闭塞血管，选用支架治疗可明显减低死亡率，改善预后。