骨肿瘤保肢治疗之五-肢体重建方法概述.

骨原发肿瘤保肢手术的概念在过去的25年中逐渐发展，成熟。在这之前，所有的高度恶性骨肿瘤均进行受累骨关节以上截肢治疗。随着20世纪70年代早期在 Memorial Sloan　- Kettering Cancer Center进行的以阿霉素和甲氨喋呤为主的化疗的引进，RalphMarcove， Kenneth Francis和Hugh Watts等外科医生开始应用定制式假体重建肿瘤切除后骨缺损，进行保肢治疗。这些治疗方面巨大的发展依赖于多学科的发展，包括对肿瘤生物学深入的理解，有效的化疗（新辅助化疗），术前准确的影像学技术，外科技术的日臻成熟，材料科学的发展使得人工假体逐步完善等各学科的综合优势。在过去的二、三十年里美国和欧洲的骨肿瘤诊疗中心使用了各种各样的重建技术，对骨肿瘤切除后肢体进行重建。现在人们逐渐得到长期随访结果。

当切除像肋骨、锁骨、髂骨翼、腓骨这些可以牺牲的骨时可以不用进行缺损重建，而对结构或功能很重要的骨骼的肿瘤切除后遗留的缺损就应当进行重建。理想的重建是在不增加复发率的前提下，恢复功能和稳定性，并且不增加感染、松动，疲劳折断等的发生率，同时不影响后续治疗。但目前所有的重建方法没有一个可以全部满足上述条件。

William Enneking最早在骨肿瘤领域尝试开展骨缺损的重建技术，当时主要是以关节融合、假关节为主，术后关节活动功能丧失，目前已很少使用这些技术。

20世纪80年代，在MassachusettsGeneral Hospital和其它骨肿瘤中心的外科医生，大量使用带关节的异体骨移植进行重建。异体骨与患者骨之间使用金属内固定恢复骨的连续性，关节周围的韧带和肌腱再重建至异体骨上。但是，该重建方法并发症较多，包括骨不愈合，异体骨骨折和较高的感染率，有时需要进行二期截肢手术。长期随访发现下肢异体骨重建10年生存率不足一半，在很多骨肿瘤治疗中心现在已经很少使用单纯异体骨进行重建。

此外，也可应用异体骨（用于骨干骨缺损重建）和金属假体（用于关节重建）复合物进行重建。这种方法的优点是可以在异体骨上重建关节周围韧带和肌腱的止点，并且有较高应力的关节表面由金属假体进行重建，从而可以避免一些单纯异体骨重建中出现的并发症。

自体骨移植重建肿瘤切除术后的骨缺损在欧洲和日本的骨肿瘤治疗中心应用较多。最常用的是腓骨，将腓骨与滋养血管一同取下，这样可以再血管化。尽管这种技术常用于下肢，但当用于上肢术后效果会更好。最近，Tsuchiya报道利用Ilizarov骨延长方法重建肿瘤切除后骨缺损。我中心目前也成功开展骨延长技术，主要用于儿童保肢术后双下肢不等长的治疗。

现在采用金属假体重建的病例数日益增多，金属假体重建的优点包括：内固定物耐用，术后即刻的稳定性，较好的短期及长期的功能预后，术后关节活动度好。最重要的是感染和并发症的发生率较异体骨重建低。对于股骨远端（骨肉瘤高发的位置），胫骨近端（骨肉瘤，软骨肉瘤和尤文肉瘤好发部位），肱骨近端，肩胛骨进行假体重建十分可靠，重建较为困难的部位是胫骨近端和髋臼。

现在膝关节周围人工假体重建后患者5年生存率已经超过85％，假体种类（股骨近端，股骨远端，胫骨近端）是决定假体生存率的主要因素，股骨远端假体5年生存率为88－93％70,95；胫骨近端假体5年生存率是58％。在肩胛带，切除方式和软组织重建可能比假体类型对预后影响更大。微创或无创的可延长假体对于儿童下肢骨恶性肿瘤患者来说是一种避免下肢肢体不等长的理想方法。股骨近端APC和股骨近端假体重建提供了可靠的，稳定的髋关节重建。Malawer认为髋关节囊的重建是必要的，它可以有效地防止关节脱位，因为髋关节脱位是该部为重建后最常见的并发症。股骨远端有着较好的术后功能，胫骨上端因为软组织覆盖较少，可以较早发现肿瘤，所以患者肿瘤学预后较好，但因缺少软组织覆盖，同时伸肌装置对下肢功能十分重要，所以胫骨上段假体并发症较多，多需进行腓肠肌内侧头肌皮瓣移植。胫骨远端主要重建方式是异体骨移植，当骨缺损15cm时，对于成人可以考虑进行人工假体重建，但并发症较多。肩胛骨置换现在已经取得了长足的进步，并且较单纯肩胛骨切除，有着更好的术后功能。目前各部位假体的随访结果均显示人工假体重建是一种稳定，持久的重建方法，并且术后患者功能满意。良好的软组织覆盖可以减少术后并发症的发生，同时对于术后肢体功能也有着十分重要的作用，Ihara认为功能性肌瓣转移对于骨肿瘤保肢术后的功能十分重要。对于肿瘤型假体的并发症进行翻修目前也积累了一些经验，Grime等对34例感染的肿瘤型假体进行二期翻修，1年的感染控制率为91％，5年的感染控制率为74％。

保肢手术重建的方法很多，目前主要的三种方式是是自体骨灭活再植、异体骨移植和人工假体置换，其它还有带血管自体骨移植术，同时软组织重建也十分重要。各种方法有各自的优缺点和相应的适应症。应根据具体情况，医生经验，肿瘤的部位和病人的实际情况来决定。瘤段截除灭活再植术在我国已开展了很多年，其疗效已为大家所肯定。其主要优点是经济简便。异体骨重建可取得类似于瘤段截除灭活再植的效果，但由于价格、来源、匹配和免疫反应等问题，在临床上推广受到一定的限制。

现代材料和制造工艺可以生产出个体化的假体来替代身体任何部位骨骼。组配式假体可根据具体情况进行装配替换骨骼缺损。这种组配式假体允许切除范围更有弹性，特别是在假体出现磨损、破碎等情况时不必更换整个假体。多孔的长入垫、环、孔、聚合物编制套等更有利于软组织的附着。水泥型及生物型假体通过不同方式与宿主骨固定。假体松动，聚乙烯衬垫磨损，金属离子释放都是重建带来的并发症。近年来已经有大段假体重建的远期疗效报道。

人工假体置换是目前保肢重建中应用最广泛、效果最好的方法。近年来肿瘤型人工假体产品多样，并且人工假体还可与大段异体骨复合重建。在儿童患者中使用的可延长假体，是为了解决儿童发育中出现肢体不等长问题的。它最早的应用是在1976年，目前有以下几种：①Stanmore

型假体，现已发展到第四代。按发展顺序依次为：螺纹驱动式（螺纹螺钉调节）、球轴承式（在延长活塞内填入碳钨球）、C型环管式（“C”形空腔）、微创型。另一种KMFTR（Kotz Modular Femur and Tibia Resection System）/HMRS（Howmedica Modula　Resection System）系统的假体也是组配式假体，相当于微创型Stanmore假体。②无创可延长假体，该假体由法国人发明（Phenix假体）从上世纪九十年代经多次改进，现商品名更改为Repiphysis。 ③自身调节式可延长假体，通过膝关节屈曲产生的运动带动一个等径伞状齿轮通过螺纹螺钉来延长假体。

皮质外植骨是使骨或纤维在骨与假体接合部生长，从而增加骨与假体的稳定，保护骨水泥，隔离关节磨损的碎屑，降低远期的无菌性松动。假体柄采用骨水泥固定，假体经多孔化处理，表面植骨，早期靠骨水泥，后期靠植骨诱导新骨形成并提供支架作用，产生骨性包裹，获得生物固定，成功的关键是初期固定坚强与自体植骨。临床与实验室的结果证实，假体的松动、下沉与折断的发生率明显降低。新的研究表明，如果在植骨的同时加入骨形态生成蛋白（BMP）、自体骨髓或从胎盘中提取的多能干细胞，则可明显促进植骨的生长及重塑。人工假体置换术是骨肿瘤保肢重建的一种重要方法，患者可以早期恢复肢体功能活动，近期效果十分满意，远期效果也在不断提高，但仍存在较高的并发症。