摘要：目的 探讨全胸腔镜肺叶切除术的临床价值。方法 2008年11月～2009年11月，施行全胸腔镜肺叶切除术38例，男26例，女12例，年龄18～69岁(46.3±8.6岁)。其中，右肺上叶切除6例，右肺中叶切除3例，右肺下叶切除15例，左肺上叶切除4例，左肺下叶切除10例，对31例原发性肺癌还同期施行纵隔淋巴结清扫。结果 全组手术均顺利完成，1例中转开胸，手术时间158.6±34.4min，术中出血量183.5±76.5ml，胸腔闭式引流时间5.3±2.6d，术后住院时间为7.6±3.5d。术后病理诊断：原发性肺癌31例，肺转移瘤3例，炎性假瘤2例，肺隔离症1例，肺曲菌球1例。
随访1～12个月，2例原发性肺癌患者分别于术后6个月和9个月发生远处转移。结论 全胸腔镜肺叶切除术疗效可靠、技术可行，具备安全、微创、恢复迅速的优势，适用于早期周围型肺癌和需要施行肺叶切除的良性肺部疾病，但需要娴熟的内镜下处理血管和清扫淋巴结等关键技术。 肺叶切除术是治疗肺癌、支气管扩张及炎性假瘤等肺部疾病的标准术式之一，传统的术式需要做一个30cm左右的手术切口，不仅要切断诸多胸壁肌肉, 还必须使用开胸器撑开肋间隙以暴露术野，导致创伤巨大，术后伤口疼痛剧烈，恢复时间长，手术瘢痕长和并发症多等缺点。近年来，随着电视胸腔镜手术(videoassisted thoracoscopic surgery, VATS)设备的更新和手术技术的成熟，使得大部分肺叶切除术能通过辅助小切口完成，部分完全在胸腔镜下完成。
1、资料与方法
1.1临床资料：
全组38例，男26例，女12例，年龄18～69岁(46.3±8.6岁)，病程2周～3年(5.7±2.6月)。主诉咳嗽14例，胸痛8例，血痰5例，无症状体检发现肺部结节或肿块11例。
1.2手术设备与器械：
0°或者30°胸腔镜，监视器成像系统，内镜血管钳，内镜卵圆钳，内镜直线切割缝合器(美国强生公司爱惜龙)，内镜血管锁(Hemolok)，超声刀，电凝钩，内镜吸引器及内镜剪等等。
1.3手术方法：
1.3.1麻醉、体位、切口设计及探查：双腔气管内插管全身麻醉，健侧单肺通气，健侧90°卧位。在第7或8肋间腋中线做一长约1.5cm胸腔镜观察口，第8或9肋间肩胛下角线切一长约1.5cm辅助操作口，主操作口长约3～5.5cm取在第4或5肋间腋前线，仅用乳突撑开器推开皮肤、皮下及胸部肌肉等软组织以利内镜器械操作，无需胸撑开器撑开肋间隙。首先对胸腔进行探查，腔镜下分离胸腔内粘连，并探查肺部病灶，对于病灶无法肉眼发现者，可参考术前CT定位点，伸入食指碰触肺组织以明确位置。术前已明确病变病理性质或病灶位于深部肺实质者，直接行肺叶切除术;术前未明确病理诊断且病灶位于肺实质周围者，可先行肺楔形切除送快速冰冻病理检查，如报告恶性肿瘤则行肺叶切除术加淋巴结清扫术。
1.3.2解剖性肺叶切除及淋巴结切除术：采用电凝钩、超声刀、爱惜龙和Hemolok等处理肺动脉、肺静脉、支气管和叶间裂，将完成解剖性切除的肺叶标本放入标本袋后经主操作孔取出。对原发性肺癌患者，同期施行纵隔淋巴结清扫术。术毕，检查无明显漏气和活动性出血后，在胸腔镜观察口留置胸腔闭式引流管，如为上叶切除还需利用辅助操作孔留置上胸腔闭式引流管。
2、结果
全组手术均获得成功，1例因淋巴结与肺动脉粘连致密，无法在镜下分离而中转开胸。共施行右肺上叶切除6例，右肺中叶切除3例，右肺下叶切除15例，左肺上叶切除4例，左肺下叶切除10例。手术时间158.6±34.4min，术中出血量183.5±76.5ml，胸腔闭式引流时间5.3±2.6d，术后住院时间为7.6±3.5d。术后均无严重并发症。术后病理报告：原发性肺癌31例，肺转移瘤3例，炎性假瘤2例，肺隔离症1例，肺曲菌球1例。随访1～12个月，2例原发性肺癌患者分别于术后6个月和9个月发生远处转移，其余患者未复发、转移。
3、讨论
全胸腔镜肺叶切除术作为近年崛起的微创术式，以其术野大、创伤小、痛苦少、恢复快以及并发症少等优点，让更多心肺功能处于临界值不能耐受常规开胸的患者获得了手术机会，极大地改善了患者术后生活质量。从Lewis于1992年首先报道VATS辅助施行肺叶切除术以来，胸腔镜肺叶切除术的发展历程实现了由“砍头式”到“解剖式”和“辅助小切口”到“全胸腔镜” 的两次的飞跃。“砍头式”与“解剖式”肺叶切除的区别在于：未将肺门根部的肺动脉、肺静脉和支气管等组织逐个解剖出来结扎切断，而是利用直线切割器一并钉合切割，这种术式风险高、并发症多。全胸腔镜与辅助小切口的区别就在于：
①不需要开胸器暴露术野，所有操作均通过内镜钳、电凝钩、直线切割缝合器等内镜手术设备完成;
②术者在整个手术过程中不再通过手术切口直视术野，而是注视监视器屏幕上放大的术野完成分离、切割、缝合等一系列复杂的手术操作。
肺门纵隔淋巴结清扫术是肺癌根治性切除术中必不可少的环节，关于其清扫的彻底性和远期疗效的问题在国内仍有争议。Naruke首先报道全胸腔镜肺癌根治术可达到传统开胸术的淋巴结清扫标准，李剑锋等认为全胸腔镜肺癌根治术的疗效与传统开胸手术疗效相同。我们认为电视胸腔镜可以近距离地观察到胸腔内每个角落放大的图象，同时配合精巧的内镜器械清扫，淋巴结清扫比传统开胸手术更具彻底性和安全性，但术者必须具备娴熟的腔镜技术。
结合该组病例，经验和体会有以下几点：
(1)手术适应症：
①周围型病变，病灶与隆突的距离3cm，病灶直径≤5.0cm;
②纵隔和肺门无肿大、转移及钙化淋巴结，胸膜腔无致密粘连;
③符合前面两项要求的原发性肺癌、孤立转移瘤和良性病灶等肺部疾病。
(2)手术禁忌症：
①中央型肺癌，癌组织侵及主支气管、腔静脉及肺动脉主干等重要器官;
②肺门或纵隔淋巴结明显肿大、钙化;
③胸腔内广泛致密粘连;
④病灶较大，直径5.5cm，与隆突的距离2cm;
⑤全身情况较差，心、肝、肾等重要脏器功能不全，凝血功能异常，或者不能耐受单肺通气者。
⑶切口设计：根据术前CT和腔镜探查确定病灶大小和位置，灵活调整切口大小和入路位置(主操作口一般上、中叶切除选第4肋间，下叶切除选第5肋间)，由于无胸撑开器的干扰和内镜放大术野的优势，可方便、安全地完成肺叶解剖式切除及淋巴结清扫。
⑷操作顺序：一般按肺静脉、支气管、肺动脉、叶间裂的顺序处理，但也不拘于形式，以手术安全、方便、彻底为重。如肺门部的淋巴结较多，和支气管粘连紧密时，可以先处理肺静脉，再分离叶间裂，显露、处理肺动脉后，牵引支气管以暴露、清扫淋巴结，最后处理支气管。
⑸肺血管和支气管处理方法的选择：首先必须充分解剖游离，并套线牵拉以腾出足够的空隙置入爱惜龙或者Hemolok。肺静脉和支气管较粗大，一般用爱惜龙(肺静脉选白色钉仓，支气管选绿色钉仓)处理比较安全、可靠，如果肺静脉和支气管较短或者游离困难导致爱惜龙通过困难，可用硅胶管套入爱惜龙头上以引导其通过;肺动脉较细小、分支多，超声刀是很好的选择，但较粗大的血管最好采用Hemolok两端夹闭后切断，该方法效果确切，价格低廉，可以显著降低手术总费用，对本手术的广泛开展将起到促进作用。
⑹意外出血的处理：多发生在使用电凝钩烧灼、游离淋巴结粘连较严重的血管时，首先术者要镇定，迅速在镜下用小纱布压迫，吸引器清理术野，内镜钳、钛夹钳临时夹闭止血后，再用爱惜龙(静脉)和Hemolok(动脉)闭合分离。经上述处理一般可以成功止血，切不可盲目钳夹、烧灼，导致术野模糊，被迫中转开胸手术。
⑹中转开胸指征：
①探查发现胸腔致密粘连，无法分离;
②探查发现病灶较大，侵犯主支气管，距隆突2cm，或者侵犯腔静脉、肺动脉主干，估计无法在全胸腔镜下完成切除;
③探查发现纵隔淋巴结肿大、粘连或者钙化，无法顺利与肺动脉、肺静脉及支气管等分离者。
总之，全胸腔镜下肺叶切除术治疗肺部技术疗效可靠、技术可行，具备安全、微创、恢复迅速的优势，尤其适用于早期周围型肺癌和需要施行肺叶切除的良性病变。但需严格掌握手术适应症，筛选合适的病例，并掌握娴熟的内镜下处理血管和清扫淋巴结等关键技术，如术中遇到难以解决的困难，应以手术的安全性、彻底性为重，及时中转开胸。
