“不典型”与“极早期”乳腺癌患者的及时诊断

因为电子邮箱和手机号码都更换了，密码忘记以后一直没法登陆，今天才再次找到途径登陆。I am back!呵呵。

最近有两位乳腺癌的病人被我们及时诊断，有点感想，发布一下。一位（甲）是肿块不明显，触诊腺体局部增厚，较硬。但超声初诊未见异常，好像仅报告了BI-RADS 2级，钼靶BI-RADS III级，提示有不对称致密影，没有钙化灶。腺体紊乱等，没有更多提示。后面出现乳头少量溢血，复诊。年轻医生感觉有问题，请我会诊。我体检之后认为中年女性，肿块不典型，比较弥散，但质地较硬，合并溢血，要警惕乳腺癌，原位癌可能性较大，当即收入院。查乳管镜见多条乳管内有红白相间新生物堵塞乳管，术中冰冻报告仅仅报告非典型增生，不过我们没有大意，最终石蜡报告为粘液腺癌及导管原位癌。另一位（乙）是定期复查的门诊病人，去年三项检查：医生体格检查、超声、钼靶均无明显异常。遵嘱一年一次乳腺体检，触诊发现左乳一枚直径1厘米大小肿块，淋巴结阴性。超声发现一枚实性肿块，描述无特殊，BI-RADS 4级。钼靶发现问题：肿块周围呈毛刺样改变，BI-RADS IV C级。结果手术证实为早期浸润性癌，癌灶直径仅约5毫米。

回顾这两位病人，甲是辅助检查一直没有特殊提示，只是乳管镜才有异常发现的“不典型”癌症病人。当然其冰冻切片报告阴性，应该属偶发事件，与病理医生个人经验有关。以往也有过类似的病人，可能是原位癌的病变较为弥散，超声检查难以发现不局限的质地与周围组织相差不大的病灶，所以超声容易漏诊；但部分病人钼靶有沿导管分布钙化灶的表现。甲此次表现为乳头溢血，若没有溢血，仅凭触诊发现有局部增厚，组织质地较硬，也不容忽视，所以不能仅凭影像检查决定是否需要手术活检。既往我曾仅凭体格检查有怀疑，尽管B超、钼靶都没有问题，最终活检证实为原位癌的病人。

乙是坚持定期检查获益的患者。去年体检及影像检查无异常，今年本以为例行检查，没有任何思想准备。半月后还有预约的事情要处理。但当时我们发现新生的可触及的实性肿块，建议切除活检。患者初步反应是不行，我没有时间、没有思想准备。但我在门诊帮她分析，1、这个肿块是实性的，而且摸得到的，不切除是消不了的。2、切除肿块可以明确诊断。3、切除后两个情况。如果是良性的肿瘤，不影响半月后的事情；如果是恶性问题，则提前半月到二十天处理问题。她稍做思考，接受了我们的建议。手术结果是早期癌，癌灶只有5毫米左右，这样她就赢得了战胜乳腺癌的时间，无论在治疗效果、手术方式、化疗方案、经济代价等各方面，都有意义。

在工作中，我们不做只读报告的医生，我们重视自己的体格检查。所以，我在门诊常常要呼吁门诊病人，要有耐心等候医生的检查。现在社会让人浮躁、急躁。但您是来看病的，如果医生都还有耐心一步一步询问病史、体格检查按部就班地工作，您有必要比医生还急躁吗？跑过来就说“我就要开一份B超单，快点帮我开一份吧，B超那边排队要等好久”，这样您就错过了一个同样重要的检查――医生的体格检查。所以，看病不要太急躁，希望医患能有充分的沟通并要有足够的信赖，这样才能给自己一个机会，给医生一个机会，减少误诊、漏诊。

其次，希望大家有一个定期体检的意识。乳腺癌筛查指南订得很详细，没有问题的情况下，30岁以上每年进行一次乳腺体格检查；35岁以上40岁以下，每年一次乳腺体格检查+超声检查，此期间做一次钼靶检查做基线对照；40岁及以上每年一次乳腺体格检查+超声检查+钼靶检查。注意，有问题随时去医院检查。这样，我们才能提高乳腺癌的早期诊断率，相应地，无病生存时间、总生存率等治愈效果才能提高。