介入治疗解决巨大腹主动脉瘤

目前,广东省人民医院介入治疗科开展有全身各系统实体肿瘤的微创介入治疗及周围血管疾病的介入治疗、深静脉血栓、静脉曲张、椎间盘突出、肝肾襄肿等多种良性疾病的介入治疗。尤其在肿瘤介入治疗方面做了不少成功病例。

酷爱旅行和运动的李先生，平时有间断性腹痛，但未给予足够的重视，四个月前洗澡的时候摸到左下腹一肿物，到当地医院检查，CT结果显示为腹主动脉瘤，最大层面为9×10cm。李先生有高血压病史，规律服用降压药。当医生告诉他：腹主动脉瘤的患者不可剧烈运动，剧烈运动可能会导致动脉瘤破裂，对高血压患者尤甚，一旦发生动脉瘤破裂，会危及生命。

这一消息对于爱运动的李先生犹如晴天霹雳。李先生跑遍的广州的各大医院，但都没有得到明确的治疗方案。当从网上得知我院介入科已成功治疗多例腹主动脉瘤患者，李先生来我科就诊。入院完善相关检查后，介入科主任陆骊工马上组织全科会诊，并请血管甲状腺腹壁疝外科及麻醉科等相关科室会诊。陆骊工主任及会诊医师提供两套治疗方案：外科手术或介入治疗。考虑到外科手术风险较大，患者和家属决定介入治疗。

上午9点左右，患者被送入介入室。全麻、血管切开，置入造影导管造影，结果让所有人倒吸一口冷气。造影提示：双侧肾动脉以下见巨大的瘤样扩张影。如此巨大血管瘤随时有破裂的风险。陆骊工主任带领助手细心操作，一次一次的寻找血管，一次一次的造影。一次一次的旋转球管，因为放置支架是一个精细的活，位置不正确可能会将肾动脉隔绝，造成严重的后果。最终找到了最理想的释放位置。术后造影见动脉瘤全程已被支架隔绝，无侧漏及外渗，支架贴壁良好，陆骊工主任脸上露出了满意的笑容，手术成功。

术后，在ICU及我科的精心护理下，李先生很快康复出院。出院那天，他送了个漂亮的花篮到我科，感激说：“谢谢陆主任及介入科全体医护人员，我又可以去看看祖国的大好河山了。”

腹主动脉瘤(AAA)是一种常见的危及生命的动脉退行性病变,在65岁以上男性的死亡原因中居第10位。研究表明其发病率与年龄有着密切的关系，在亚洲50岁以上的男性发病率是25. 6 /10万，70岁以上的男性发病率是78. 3 /10 万，男性发病率约为女性的3. 5倍。大多数腹主动脉瘤前期都是无症状的，体格检查难以发现。吸烟、高血压、腹主动脉瘤家族史、老年男性均是AAA的高危因素。

腹主动脉瘤传统治疗方式为外科切除。手术时机的选择极为重要,研究表明，直径在5. 5～6. 0 cm的腹主动脉瘤一年内破裂的发生率为9％，直径为6. 9～7. 0 cm的发生率为10％，7. 0 cm以上的发生率为33％。AAA 破裂所致失血性休克及各脏器不可逆缺血的救治难度极大，在院外破裂的腹主动脉瘤死亡率达90％。手术治疗的最终目的在于预防瘤体的破裂。一般对于无症状的腹主动脉瘤,若其直径超过5. 5 cm或者其直径每年增大0. 6～0. 8cm时则需要考虑手术治疗;而对于有症状的患者(背部、腹部、腹股沟、睾丸、腿疼痛等)则需更积极的外科处理。

1991年Parod使用人造血管支架完成了首例腹主动脉瘤腔内手术，受到广泛关注并迅速得到普遍采用。目前公认的EVAR适应症为：

①腹主动脉远端到肾动脉之间有足够的非扩张区，以允许血管内移植物近心端锚定，即近端瘤颈。近端正常腹主动脉的长度需要根据每个移植物的特点而定,推荐的长度是1. 0～1. 5 cm。

②近端瘤颈的严重扭曲将不能进行血管内介入治疗。一般来说,如果肾动脉以上与近端瘤颈成角 60°，尽管特定支架最终决定能接受的是最大成角,制造商将不推荐行介入治疗。

③如果需要植入支架的部位是髂动脉，那么它的形态学必须足以使血管内装置附着。

④髂总和髂外动脉的口径必须允许输送鞘通过，或者它们必须承受球囊的扩张以利于输送鞘通过。

⑤髂血管的扭曲程度必须能使传送系统进入腹主动脉，支架移植物的传送系统的顺应性的差异和展开可能影响它们在扭曲血管中的最终应用。

⑥畸形的血管尤其是必需的肠系膜下动脉或副肾动脉不能位于需要排除的腹主动脉段，如果这些标准达不到，有可能由于技术原因不能行介入治疗。

自第1例EVAR 开展以来，腔内血管技术取得了飞速的进步。随着操作者经验的丰富、移植物的改良以及相关技术的改进，越来越多的患者将享受到腔内技术带来的便利。同时，随着越来越多随机对照试验和系统综述的完成,其结果可更为准确可靠地指导临床医师进行临床决策。