妇科恶性肿瘤分子如何治疗？

组织病理学诊断是明确肿瘤性质的金标准，是提供临床诊疗方案的主要依据。但在同一恶性肿瘤中，具有相似临床病理特征（如相同的手术-病理分期、组织病理学分级）的患者采取同样的治疗方案，患者的治疗效果及预后却不尽相同，究其原因是肿瘤在分子水平上存在个体差异，即肿瘤的异质性。基于肿瘤分子异质性的个体化诊疗已成为未来恶性肿瘤诊疗的发展方向，而对恶性肿瘤进行精准的分子分型则是实现个体化诊疗的重要基础。

卵巢癌

卵巢癌是死亡率最高的女性生殖系统恶性肿瘤，2014年美国预计新增卵巢癌患者21,980例，因卵巢癌死亡的患者高达14,270例。上皮性卵巢癌约占所有卵巢癌80％。上皮性卵巢癌是一种起源于苗勒氏管的高度异质性肿瘤，主要包括浆液性腺癌，可分为高级别浆液性腺癌和低级别浆液性腺癌、透明细胞癌、子宫内膜样癌和粘液性癌等，各种类型的卵巢癌，在期别分布（透明细胞癌、子宫内膜样腺癌癌和粘液性腺癌更容易发生在早期）、组织起源（癌前病变）及分子遗传与分型均存在差异。

浆液性卵巢癌

1、高级别浆液性卵巢癌（HGSC）：对于携带BRCA突变的卵巢癌患者，推荐给予聚腺苷二磷酸-核糖聚合酶（PARP）抑制剂。

2、低级别浆液性卵巢癌（LGSC）：由于LGSC患者ER/PR常呈阳性，因此对复发性LGSC患者，采用激素治疗可能有一定的抗肿瘤活性。

透明细胞癌（OCCC）

临床前期和Ⅰ期临床试验已经证实，PI3K/AKT通路抑制剂能克服卵巢癌的化疗抵抗。雌、孕激素治疗对OCCC患者无效；全盆放疗可能对OCCC患者有效。此外，对于VEGF阳性者，贝伐单抗也可供选择。

子宫内膜样腺癌

NCCN指南推荐分期后或经肿瘤细胞减灭术后，所有ⅠA期分化 3级或ⅠB、ⅠC期分化2~3级的患者，可以考虑给予卡铂/紫杉醇静脉化疗，而所有Ⅱ~Ⅳ 期的患者考虑给予腹腔内化疗。对于子宫内膜样腺癌，尤其是复发的患者可以考虑激素治疗，如果复发得到控制，患者有可能获得第二次减瘤术的机会。

粘液性囊腺癌

对于早期粘液性囊腺癌的手术并不推荐行淋巴结切除术，而选择氟尿嘧啶治疗可能是一个合理的选择。

子宫内膜癌

子宫内膜癌是欧洲和北美国家第四大常见的女性恶性肿瘤，每年发病率占新发癌症病例的6％，死亡率占癌症死亡总数的3％。近年发病率在世界范围内呈上升趋势。75％的子宫内膜癌诊断时为早期（FIGO Ⅰ/Ⅱ期），5年生存率约为74-91％；而FIGO Ⅲ期或Ⅳ期子宫内膜癌的5年生存率分别约为57-66％和20-26％ 。根据临床表现、内分泌和代谢特点及流行病学资料，目前将子宫内膜癌分为两种发病类型：Ⅰ型为雌激素依赖型，Ⅱ为非雌激素依赖型。

Ⅰ型子宫内膜癌

肥胖与子宫内膜癌的密切关系，二甲双胍已被证实在对抗子宫内膜癌中显示出卓越的疗效。研究表明，雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂依维莫司能使晚期或转移性子宫内膜癌患者受益，可作为二线或三线药物用于晚期子宫内膜癌的治疗。

Ⅱ型子宫内膜癌

曲妥珠单抗用于HER2过表达的进展期和复发转移的子宫内膜癌患者有应答，仅为几篇个案报道。GOG的研究未发现HER2过表达和扩增与肿瘤应答、PFS或 OS有关，最终导致该研究提前关闭 。尽管子宫内膜癌中存在PI3K/AKT/mTOR 通路的激活，但临床研究证实，靶向干扰该通路的单药治疗并不能使患者受益 。

宫颈癌

　1、宫颈恶性腺瘤（AM）

由于该病罕见，目前尚无统一标准的治疗方案，手术被认为是主要的治疗方法，但文献报道手术范围不一，推荐行根治性广泛子宫切除术。至于放疗及化疗等辅助治疗效果，由于病例少见，无从考证。

2、宫颈小细胞癌（SCCC）

由于SCCC发病率低，因此很难收集大量病例进行前瞻性的随机对照性的临床研究制定一套完整的、满意的治疗方案。在早期SCCC的治疗方案中，根治性子宫切除术是重要治疗方案之一。

3、宫颈透明细胞腺癌（CCAC）

在治疗上，推荐采取与常见的浸润性宫颈癌相似的治疗方法，以手术治疗为主，但须特别注意对于年轻女性行保留生育功能的手术，术后根据患者情况或辅以放疗/化疗。

4、恶性黑色素瘤

目前针对宫颈恶性黑素瘤尚无成熟的、标准的治疗方案，常借鉴其他部位恶黑的治疗方案，手术仍是早期恶性黑色素瘤的首选治疗手段，并保证2M的安全切缘。晚期病例推荐化疗和免疫疗法。

总之，肿瘤是一类分子水平高度异质性的疾病，通过对肿瘤病理类型基础上的分子分型，作为临床分期、传统的病理分型和分级，已经成为必然。将有助于临床医生更精确地判断肿瘤的生物学行为、估计预后，为患者选择或研究更有针对性的个性化治疗方案提供依据，从而使患者获得最佳的治疗效果，提高肿瘤生存期。