食管癌的内科诊疗策略

食管癌的发病率占全球所有恶性肿瘤的第八位，发展中国家发病率尤其高。我国也是食管癌的高发国家，20世纪90年代的调查显示，食管癌的死亡率占所有恶性肿瘤的第四位，男性发病率明显高于女性，高发年龄段为60~64岁。

食管癌高发区以鳞癌最常见，而在非高发区以腺癌常见，鳞癌多见于男性，与吸烟、酗酒有一定关系；腺癌与Barrett食管、胃食管反流、食管裂孔疝有关。近来美国和欧洲国家食管鳞癌发病率逐渐下降，仅占所有食管癌的30％以下。

一、诊断要点

（一）临床表现

1、症状

（1）早期常有胸骨后灼烧感、摩擦感、针刺感、实物通过缓慢或滞留感。

（2）进行性吞咽困难为中晚期表现，有哽噎症状时常伴有呕吐粘液。

（3）胸骨后、背部疼痛。

（4）声音嘶哑常因喉返神经受压而产生。

（5）如有食管气管瘘时可出现呛咳。

2、体征

食管癌多无特异性的体征，尤其是早期患者。中晚期患者有的因长期进食困难而出现脱水及营养不良。

（二）检查手段

1、食管X线钡餐检查 对早期食管癌尤其是局限于粘膜层的病变优于CT、MRI。

2、内镜 内镜检查的同时可行细胞学涂片或活检，近年内镜下碘染色技术明显提高了早期食管癌的检出率。

3、超声内镜 可以判断肿瘤浸润的深度，管壁外异常淋巴结等。

4、CT 可显示管壁的厚度、外形、肿瘤外侵及与纵膈器官的关系。

5、食管拉网脱落细胞学检查 方便易行，为普查及门诊检查的重要手段。

（三）病理分型

1、早期食管癌 分隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。

2、晚期食管癌 分髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型，髓质型最多见。

3、组织学分类 病理分鳞癌、腺癌、小细胞未分化癌和癌肉瘤，以鳞癌最多见，占90％以上，腺癌约占5％。

二、治疗原则

原位癌的患者可选择内镜下粘膜切除术（EMR）或消融治疗；对于Tla者选择EMR后消融治疗或与Tlb不伴淋巴结转移者一样直接行食管切除术；Tlb伴淋巴结转移或T2~T4a（伴或不伴淋巴结转移）的患者可考虑术前放化疗（非颈段）再手术，或围手术期化疗加手术（腺癌者），对不愿手术的患者考虑根治性放化疗（放疗50~50.4Gy）,对低危、小于2cm、分化良好的非颈段患者考虑食管切除术；T4b的患者给予根治性放化疗，但若侵犯到气管、大血管或心脏，仅给予姑息化疗。

对于行R0切除术且无淋巴结转移的患者，若病例为鳞癌，可以仅观察。若为腺癌，则：①T1期患者若无明确复发证据，仅随访，不用放疗或化疗。②T2N0者若为低分化腺癌（或高G分级）、由淋巴管血管浸润、周围神经浸润或年龄＜50岁亦应选择性放化疗；其余T2N0的患者可随访。③T3N0以上分期患者应该接受基于氟尿嘧啶的放化疗。

对于行R0切除术后淋巴结阳性的患者，若病理为鳞癌，可以观察。若为腺癌，则：①对于食管远端或胃食管交界处的腺癌患者，应该给予术后放化疗。②近端或中段食管腺癌可以密切随访，也可以采用术后放化疗。

若为R1切除（即边缘在显微镜下见肿瘤）术后患者则应该给予放疗加氟尿嘧啶/顺铂为主的化疗。若为R2（即切缘肉眼见肿瘤或Mlb者）切除术后的患者应予放化疗，并且按肿瘤扩散范围给予不就治疗。

对不能耐受放化疗和不能手术切除的患者，予最佳支持治疗。