高龄食管癌的外科手术治疗

单因素分析显示术前合并症、肿瘤病理分期、淋巴结转移状况、病变长度、手术性质、术后放化疗为影响预后的主要因素;而多因素分析显示手术方式、肿瘤病理分期、淋巴结转移、术后放化疗是影响预后最重要的独立因素。结论　高龄食管癌临床分期较早，根治性手术切除率较高，应加强早诊治意识，在患者能耐受手术的情况下，应积极手术治疗;手术方式、肿瘤病理分期、淋巴结转移、术后放化疗是影响预后的最重要因素。

高龄食管癌;外科手术;预后

食管癌是世界上最常见的六大恶性肿瘤之一，预后极差，中、晚期患者5年生存率仅为10.0％左右。我国是世界上食管癌高发国家之一，每年平均病死约15万人，仅次于胃癌居第2位。食管癌是一种发病年龄较大的常见肿瘤疾病，男性多于女性，男性发病率约为31.66/10万，女性约为15.93/10万，发病年龄多在40岁以上。随着社会的日渐老龄化，高龄食管癌的治疗己日渐成为肿瘤学的一个严重现实问题。为了探讨高龄食管癌的外科治疗及其影响预后的因素，现对我院经外科治疗的76例70岁以上高龄食管癌的临床资料进行分析，现报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月至2007年4月，我院行手术治疗的高龄食管癌患者共76例，其中男50例，女26例，男女比例为1. 92∶1，年龄70～84岁，年龄(73.7±2.8)岁。自出现症状到就诊时间为0.5～12个月，平均(4.4±2.6)个月。肿瘤长度(4.83±1.51)cm，其中5 cm以上29例;颈段4例，胸上段10例，胸中段48例，胸下段14例。术后病理检查鳞癌73例，腺癌2例，类癌1例;高分化19例，中分化41例，低分化16例;淋巴结转移33例。

1.2 治疗方法 手术前进行胸部X线、胸部CT、上消化道钡餐、肺功能等检查，全面了解肿瘤与周边脏器、血管的关系及全身重要脏器功能。全组患者于术前7 d戒烟，术前3 d行呼吸道准备，静脉营养1～2 d。全组患者均经手术治疗，根治性切除67例;姑息性切除9例，其中5例侵犯气管，4例侵犯胸主动脉。经左侧开胸切除31例，其中弓上吻合25例，弓下吻合3例，颈部吻合3例;经右胸、腹部加颈部三切口切除45例，均行颈部吻合。24例行术后放化疗，52例未行术后辅助治疗。

1.3 随访 对患者行胸部X线、腹部B超、钡餐、胸部CT等检查，了解肿瘤有无复发、转移。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，采用 Kaplan-Meier法计算高龄组的1年、3年的生存率和累积生存率，运用Log-rank检验对生存率进行单因素分析并进行统计学比较，应用Cox回归模型对生存率作进一步的多因素分析。

2、结果

2.1 生存情况 76例食管癌患者自2007年11月随访(门诊就诊及电话、随访信调查)至2009年11月，74例得到随访，随访率为97.1％。26例于术后6个月至3年出现复发，其中吻合口复发3例，纵隔复发11例。24例在随访5个月至3年出现肝、肺及锁骨上淋巴结转移。全组随访满1、3年的患者分别为34、16例，1、3年生存率分别为45.6％、21.3％。

2.2 手术并发症及病死率 术后发生并发症22例(28.9％)，其中吻合口瘘2例，肺部感染11例，肺不张3例，胸腔积液2例，心律失常2例，吻合口狭窄1例，乳糜胸1例。术后30d内未出现死亡病例。

2.3 单因素分析 影响预后的单因素分析，其中术前合并症、肿瘤病理分期、淋巴结转移状况、病变长度、手术性质、分期为影响预后的因素(P0. 05)，见表1。

3、讨论

随着我国人口平均寿命的提高，高龄食管癌患者不断增多。目前，多数学者认为，只要患者能够耐受，手术可以完整切除肿瘤，应首选手术，年龄不应成为手术的限制。其治疗效果与患者的病史、重要器官功能状况、围术期处理、肿瘤的病理分期及术后的综合治疗等多种因素有关。

随着食管外科理论和技术，麻醉技术，围手术期处理的进展，以及相关科学和设备的发展和提高，食管癌外科治疗效果已有很大进步，手术的安全系数大大提高。因此，近年来越来越多的70岁以上食管癌患者选择了手术治疗。既往报道高龄食管癌手术治疗的3年、5年生存率分别为17.2％、9.6％ ，但本组食管癌患者的1年、3年生存率较既往报道有提高，分别为44.7％、21.1％。考虑其中原因主要为患者的健康及防病意识的提高，食管癌的发现时间明显提早。

其次是手术技巧的提高大大降低了手术后并发症的发生，提高了3年生存率，必要的围术期处理及术后的综合治疗在提高生存率方面也起了十分重要的作用。同时，与我们对术前进行充分评估，严格控制手术指征有关。

SETO等报道，食管癌患者中女性患者的5年生存率为10.1％，明显好于男性的9.2％，认为性别是高龄食管癌患者的预后因素，原因不明。本研究分析显示年龄和性别对生存率并无显著影响。尽管高龄患者肿瘤恶性程度较低，但却未能比非高龄患者有更长的生存期。笔者认为这可能与高龄患者本身的基础疾病较多及术后并发症较多有关。张合林等对1014例进行过手术后的食管癌患者的生存率单因素和多因素分析中也发现上段、中段、下段的患者1年，3年，5年生存率差异无统计学意义，他们认为病变部位不是影响生存率的独立预后因素，与本文的研究结果一致。马礼钦等分析99例70岁以上食管癌患者的特点显示病变长度是预后的独立影响因素。

ALTORKI等发现肿瘤长度5cm者的2年生存率为19.2％，而肿瘤长度9cm者的2年生存率仅为1.9％。根据本文的数据统计结果，笔者认为不同组病变长度对生存率有显著影响，因为病变长度越长，肿瘤的恶性程度、局部侵犯和远处转移的可能性越大，预后越差。

本研究单因素分析结果表明食管癌手术患者中术前合并症直接影响预后，因为术前合并发心脑血管、呼吸系统、代谢等疾病及营养不良的患者相应靶器官已经造成不同程度的伤害，各靶器官的储备功能下降，术后易引起并发症，造成不同脏器的功能衰竭，影响患者的远期恢复和生存率。手术方式对食管切除术后患者生存率影响较大。

基于食管癌的生物学特征，从肿瘤学角度出发，食管大部分切除加胸腹颈三野淋巴结清扫是对肿瘤进行局部控制达到治愈目标的理想手术方式。这就要求操作熟练的手术者在尽可能短的的时间内加强对区域淋巴结的处理。既彻底切除病灶，并清扫淋巴结，又保证手术的安全。本文单因素及多因素分析显示手术方式是影响患者预后的重要因素。

肿瘤细胞的分化程度与预后的关系目前存在争议，这可能是由于肿瘤分级系统的标准化较差以及肿瘤分期较好的预后参照作用。

根据本研究结果，笔者认为肿瘤的分化程度对生存率没有显著影响。本研究显示肿瘤病理分期及淋巴结转移都是影响预后的独立因素。MATSUMOTO等报道在常规病理检查淋巴结转移阴性的患者，术后仍有20％～40％复发，提示可能在原发肿瘤治疗时就有微转移发生，这进一步证实“三早”原则：早期发现、早期诊断、早期手术是提高生存率的关键。有作者指出手术切除原发癌后依然存在于淋巴管或体循环中的微量残留癌细胞及由此而产生的转移则是失效的根源。食管癌的术后化疗被证实可以显著提高患者的术后生存率，本研究也证实高龄食管癌患者术后化疗同样可以提高生存率，且在多因素分析中，术后放化疗是影响患者预后的独立因素。

国内外许多学者都注意到了放射治疗与化疗的协同作用。化放疗结合提高了食管局部病变的控制，减少复发和转移，从而提高局控率和生存率。ROTMAN等研究认为化疗与放疗联合治疗肿瘤除了两者相互增敏外，还可以预防肿瘤细胞耐药基因的表达。

因此，对于高龄食管癌的治疗我们应持以积极的态度，运用各种检查方法，提高高龄食管癌的早期确诊率，通过术前对患者进行充分评估，加强围手术期管理，积极处理术前合并症，改善心肺功能，提高高龄患者手术的耐受力，并选择合适的手术方式，提高肿瘤的切除率及淋巴结的清除率，加强综合治疗，从而提高外科手术治疗疗效，减少术后并发症，延长术后生存期。