新生儿维生素K缺乏性颅内出血的手术治疗

颅内出血在新生儿期已经被熟知，而且频繁发生，一般报道有四种类型：蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑室内出血、硬膜下血肿。在1894年查尔斯汤森最初描述了新生儿脑出血疾病的综合征，一般发生在患有血友病的新生儿出生后的第1-5天。阜阳市人民医院脑外科高志波维生素K是一种重要的脂溶性维生素，它在1929年被丹麦的生物学家所发现，K是“血液凝固”单词的首个字母。维生素K 有两种类型：K1和K2,K1来自植物或蔬菜油中，它在小肠中被吸收，依赖胆盐的存在；K2是肠道菌群合成的。维生素K1不容易穿过胎盘，而在孕产妇血液中的浓度不超过10％，这样，新生儿在出生的时候从母亲血液中获得很少量。血液的凝固系统水平将在出生后的1-2周逐渐下降，在6周-6月时才能恢复正常水平。体内的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ都依赖于维生素K。根据婴儿出生后发生出血的时间可将新生儿维生素K缺乏性出血分为三种类型：早期维生素K缺乏性出血（出生后24小时内发生出血）、典型维生素K缺乏性出血（出生后2-7天发生的出血）、迟发型维生素K缺乏性出血（出生后一周的出血）。据有关报道，有超过50％的迟发型维生素K缺乏性出血为颅内出血。所以我们对我院自2009年--2011年收治的43例患儿进行研究，现汇报如下：

一、一般资料与方法。

本组所有病例均是足月产儿，出生时孕龄≥37周，出生后年龄在1月内。43例患儿中男性29例，女性14例；年龄间隔从1天-4周（平均20、4 ± 4、9天）；所以患儿出生时均为自然分娩，无使用产钳及胎儿吸引器史、无外伤史、无使用药物记录、无出血家族史。患儿出现急性的神经功能症状，特别是癫痫发作，特殊的嗜睡状态。急诊头颅CT检查可见颅内出血。实验室检查可见患儿PT、APTT延长（排除贫血及血小板异常），在接受维生素K治疗后的6-12小时APTT能明显好转。诊断维生素K缺乏主要依赖严重异常的PT、APTT，经过维生素K的治疗后可以获得正常的PT、APTT。

对颅内出血的诊断及分型依赖于CT检查，外科手术治疗基于患儿的临床表现及影像学检查情况，所有患儿均采用苯巴比妥抗癫痫治疗，在急性期有32个患儿行甘露醇及地塞米松脱水治疗、9例患儿给乙酰唑胺减少脑脊液分泌，31例病人需要行呼吸机通气治疗，25例患儿需要多巴胺维持血压。

二、 结果。

出现症状的年龄为20、4±4、9天，男性比例为2、07:1（29:14）。神经系统症状包括癫痫发作、烦躁及意识障碍、前囟紧张、进行性的头颅增大，双眼“落日征”、易激惹、神经反射减弱或消失、肌痉挛或肌张力减弱。一般的临床表现还包括苍白、呼吸窘迫、嗜睡或烦躁、其它部位的出血。在给予维生素K治疗前患儿的PT平均值为72、1±45、0秒，APTT为112、4±57、6，经维生素K治疗6-12小时后复查的PT为14、6±1、6秒，APTT为34、4±1、0秒。血红蛋白水平为7、8±2、5g/dl（波动范围3、5-12、3g/dl）。3例为早发型维生素K缺乏性出血，11例是典型的维生素K缺乏性出血，29例是晚发型。所有患儿均行头颅CT检查，结果发现急性硬膜下血肿24例，脑内血肿11例，急性硬膜下血肿伴脑内血肿、脑室内出血和（或）蛛网膜下腔出血共8例。

所有婴儿均行维生素K治疗，按照每公斤体重1mg肌肉注射，12（27、9％）例患儿给予新鲜冰冻血浆输注，24（55、8％）例患儿给予红细胞治疗来纠正贫血。所有患儿在纠正PT和APTT后行外科手术清除颅内血肿，术中采取游离骨瓣或者带骨瓣，7例患儿硬膜下血肿开颅采用游离骨瓣，在关颅是因脑肿胀被迫弃去骨瓣。术后8例患儿死亡，35例患儿在随后的随访期间出现不同程度的神经功能缺陷，其中脑积水7例，16例患儿遗留癫痫发作，肢体运动障碍7例，植物生存5例。

三、讨论。

新生儿颅内出血特别是硬膜下出血死亡率及致残率较高,新生儿血液的凝固活性只用成人的20-25％，出生后缺乏维生素K的补充、单纯母乳喂养、慢性腹泻、抗生素的应用均可导致婴儿出现维生素K缺乏性出血。维生素K缺乏性出血分为三种类型，即1早期型2典型型3、迟发型。早期型患儿发生在出生后24小时内，常见于在母体怀孕期间长期固定服用某种药物，比如抗癫痫药物（巴比妥盐、苯妥英钠），抗结核药物（利福平）以及维生素K的拮抗药物。这种类型的维生素K缺乏性出血死亡率较高，本组病例中有3例（6、98％）属于该种类型，其中1例患儿的母亲在怀孕早期服用抗癫痫药物，1例服用抗结核药物。3例患儿均接受外科手术清除颅内血肿，2例患儿死亡，考虑死亡原因系颅内出血较多且术前GCS评分较低。典型的维生素K缺乏性出血发生在出生后2-7天，此种类型主要原因是出生后缺少维生素K的摄入，该类患儿死亡率较低。出血常发生在胃肠道、皮肤及颅内。本组病例中有9例（20、9％）属于该种类型，9例患儿出生后均为补充维生素K，其中2例患儿因为严重的胃肠出血死亡。迟发型维生素K缺乏性出血发生在出生后一周后，该类型患儿颅内血肿的发生率较高，另外一个常见特征是广泛性的深度瘀斑或结节性瘀斑。也有报道该种类型的出血与严重的肝功能损害有关，特别是胆汁淤积性肝脏疾病。本组病例中31例（72、1％）属于该种类型，其中2例患儿出现胆道闭锁，手术后很快出现快速的肝功能衰竭死亡。

新生儿颅内出血临床表现没有特异性，有几种表现为最主要的临床表现（例如：强握、发热、意识状态减弱、全身肌张力减弱、颅内压增高）。Hanigan[]等报道出生后2天内的新生儿颅内出血最常见的临床表现是癫痫、呼吸窘迫，并且在33例婴儿中有24例（72％）出现窒息。另外一项研究[][表明最常见的临床表现是苍白（77、4％），癫痫（58％），意识状态改变（58％），呕吐（44％），纳差（35％）。前囟波动61％而前囟隆起占26％，7例病儿（22、5％）曾服用过抗生素。在更近的研究中发现颅内出血最初的临床表现为癫痫11例（46％），苍白7例（29％），呼吸急促5例（21％），发热1例（4％），体温不升1例（4％），纳差1例（4％）。这些发现与目前的发现是一致的。

本组病例中一半以上的足月患有颅内出血的患儿中还出现了贫血症状。贫血或血液系统异常往往提示有内出血，包括颅内出血，其中最多的是硬膜下血肿。有的病例当贫血找不到明确的病因时要考虑颅内的硬膜下血肿。所以贫血在足月新生儿中往往可以提醒医生患儿有颅内出血的可能。

最近的一项研究表明，颅内出血的最常见形式是急性硬膜下血肿（56、3％），其次是脑内血肿（31、3％），多部位的出血（12、5％）。我们的研究中，所有患儿术前均补充维生素K，如果出现贫血的患儿也给予纠正。新鲜冰冻血浆含有所有的凝血因子，建议患有维生素K缺乏性出血的患儿均可输注。通常的输注剂量根据临床状况为每公斤体重每12-24小时10-20ml，当然要联合脱水药物治疗颅内高压。尽早行开颅手术或微创手术清除脑内或硬膜下血肿。对于颅内多部位出血的复杂病例张剑等采用多点穿刺置管引流的方法能迅速降低颅内高压，即可缓解高危状态，对挽救患儿、改善预后有一定的意义。对于颅内血肿梁平等认为出血量30ml，且局限，有明显占位效应，应开颅清除血肿。

维生素K缺乏性出血的患儿预后取决于早期的诊断、快速而充足的纠正凝血功能缺陷、病人的一般状况以及贫血变现和外科及及早介入。有研究表明有症状的新生儿颅内出血在随后的3年随访中表现较低的死亡率（11％），但在幸存者中遗留有神经功能障碍。我们的研究揭示在幸存者中后遗症的发生率较高。这可能与颅内血肿的类型有关。Jhawar等随访一组颅内出血的患儿，结果发现患有急性硬膜下血肿的患儿中有80％在智力及肢体运动方面没有遗留后遗症，而在蛛网膜下腔出血或者患有多种形式的颅内出血的患儿预后较差。本组的5例患有多种类型的颅内出血的患儿预后均不理想。

维生素K缺乏性出血对于新生儿来说是相当有威胁的，但是，这种疾病是完全可以预防的，就像免疫一样的安全而且廉价，所以对于刚出生的婴儿应该建议全部注射维生素K来预防这种疾病的发生。有证据表明肌肉注射维生素K要比口服给药疗效好，如果肌肉注射1个剂量能够满足需要，口服的话可能要3个以上剂量。

四、结论。

维生素K缺乏性出血，尤其是迟发型出血是新生儿颅内出血的最重要的原因，颅内出血的最常见类型是硬膜下血肿，局灶性癫痫发作、意识障碍、前囟紧张、不明原因的贫血以及呼吸窘迫时最主要的临床表现，尽管早期手术治疗患儿的病死率较高，幸存者多数遗留有神经功能障碍。在出生时应用维生素K可以减少这种疾病的发生。