胃癌全胃切除者围术期如何进行营养支持？

临床营养支持经过近30年的研究和实践，已经取得了长足发展。目前，肠外营养（PN）和肠内营养（EN）的临床效果已逐渐被循证医学证实，临床医师对肠外营养和肠内营养的了解也更加全面。进展期胃癌患者多存在营养不良，接受全胃切除的患者因消化道重建手术创伤大、术后禁食时间长，营养状况普遍不佳。因此，在围手术期对这类患者实施合理的营养支持对其顺利康复至关重要。

1、营养支持的适应征

用欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）2002年提出的《营养风险筛查》（NRS 2002）评估患者的营养风险，对积分高于3分者给予营养支持。有证据表明，术前1-2周的营养支持可减少术后感染性并发症的发生，改善患者预后。对术前即开始接受营养支持的营养不良患者，术后应继续给予营养支持。对因并发症术后7-10天仍不能恢复正常饮食的患者，也应给予营养支持。

2、术前营养支持

由于胃癌患者术前存在消化道功能紊乱，术前营养支持应根据患者情况，采取肠内+肠外营养支持模式。

3、围手术期营养支持

推荐在手术中放置经腹壁空肠造瘘管。

虽然有多中心随机对照研究显示，全胃切除术后早期肠内营养最早可以在术后6小时开始，但多数中心和医师达成的共识是从术后1-2天开始。术后第1天起逐渐增加用量，约在4-5天内过渡到全肠内营养。输入速度开始应控制在20ml/h，之后可逐渐增加，维持时间一般不少于12h。出现不良反应（如腹痛、呕吐、腹泻等）时，应及时减慢输入速度或间断输入，甚至停止肠内营养。

由于人们认识到维持肠道功能的重要性，因此，肠内营养在很多国家得到了应有重视和合理应用。在我国，虽然很多医师都知道“当肠道有功能时，应采用肠内营养”的说法，但在实践中，仍有滥用肠外营养的现象存在。盲目的TPN会增加住院花费，还可能导致并发症发生率上升。相比之下，肠内营养在术后早期是更合理的选择。许多很有说服力的证据显示，肠内营养和TPN对改善胃肠手术后转归和减少感染性并发症发生具有相似的效果。全胃切除患者对早期肠内喂养（EEF）耐受良好，只发生轻微和可逆的并发症。即使在术后早期、肠功能未恢复时，肠内营养也可作为这些患者术后营养支持的首选途径。

4、免疫营养支持

近年来，对创伤后营养代谢支持与免疫反应相关性的研究显示，尽管临床给予创伤后患者充分的肠外或肠内营养，患者的细胞和体液免疫反应仍较迟缓。加入一些免疫营养素（如谷胺酰胺二肽、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸等），可显着改善接受全胃切除的胃癌患者的转归，包括缩短住院时间、降低医疗花费、减少术后的感染性并发症发生等。因此，添加免疫增强营养素的营养支持，对于创伤后，特别是肿瘤术后（如接受全胃切除的进展期胃癌）患者，有良好的应用前景。